HMO vs. PPO: Poznať rozdiel v plánoch zdravotnej starostlivosti

Spoločnosť

Výber správneho plánu zdravotného poistenia pre vás a vašu rodinu je skutočnou výzvou. S rastúcimi nákladmi na zdravotnú starostlivosť môže byť ťažké nájsť rovnováhu medzi hľadaním dostupného plánu a plánu, ktorý poskytuje najlepšiu možnú starostlivosť. Prvým krokom k rozhodnutiu je pochopenie toho, ako jednotlivé plány fungujú. V tomto článku porovnávame dva populárne typy plánov - HMO vs. PPO - a zaoberáme sa ich vlastnosťami.

Čo je to HMO?

AnHMO, čo je skratka pre Health Maintenance Organization, je typ zdravotného plánu, ktorý zvyčajne využíva lekárov primárnej starostlivosti (PCP) na koordináciu starostlivosti o svojich pacientov. Využívajú sieť lekárov, nemocníc a ďalších poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Keď si vyberiete plán HMO, vyberiete PCP z ich siete. Váš PCP zvyčajne koordinuje vaše potrebné lekárske služby, poskytuje odporúčania na testy a návštevy sieťových špecialistov a zvyčajne prijíma správy a výsledky testov. Zvyčajne nepokrývajú starostlivosť mimo siete, s výnimkou núdzových situácií.

Čo je PPO?

PPO, čo znamená Preferred Provider Organization, je typ zdravotného plánu, ktorý má tiež sieť lekárov, nemocníc a ďalších poskytovateľov zdravotnej starostlivosti; pri hľadaní starostlivosti však ponúkajú väčšiu flexibilitu. Platia za starostlivosť o niektoré služby zdravotnej starostlivosti mimo siete, ale zvyčajne tak činia za nižšiu sadzbu a za časť celkových nákladov môže niesť zodpovednosť poistený jedinec. Spravidla nepotrebujete odporúčanie k špecialistovi.

HMO vs. PPO: Aký je rozdiel?

Okrem rozdielov v sieti a mimo siete spojených s HMO a PPO existujú aj rôzne vlastnosti spojené s jednotlivými zdravotnými poisťovňami. Nasleduje porovnanie niektorých funkcií.

ÚVO majú väčšie siete poskytovateľov

HMO aj PPO majú sieť lekárov, nemocníc a ďalších poskytovateľov zdravotnej starostlivosti. Ak v tejto sieti využívate poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, vaše hotové náklady sú nižšie.

HMO zvyčajne vyžadujú, aby ste si vybrali poskytovateľa primárnej starostlivosti zo sieťového adresára. Toto je často najväčšou nevýhodou plánu - často sa obmedzujete na počet poskytovateľov. Predtým, ako sa dostanete k špecialistom, musíte zvyčajne vidieť PCP. Jednou z bežných výnimiek z požiadaviek na odporúčanie je gynekologická / pôrodnícka starostlivosť. Na návštevu týchto lekárov nepotrebujete odporúčanie, musia však byť v sieti vášho poskytovateľa.

Plány PPO majú menšie obmedzenia týkajúce sa ich siete poskytovateľov. Máte väčšiu flexibilitu a siete PPO sú zvyčajne väčšie ako HMO. Mnoho z vás pri registrácii do plánu nevyžaduje, aby ste si vybrali lekára primárnej starostlivosti, a za niektoré sa platí starostlivosť mimo siete , zvyčajne s vyššou mierou copay alebo spolupoistenia. Spravidla existujú úrovne poskytovateľov, pričom 1. úroveň sú vaši poskytovatelia v sieti, 2. úroveň platená za menšiu sumu (a s vyššími nákladmi na zákazníka) a 3. úroveň platená za najnižšiu sadzbu (a s najvyššími spotrebiteľskými nákladmi).

HMO majú nižšie hotové náklady

Pri určovaní celkových nákladov na zdravotné poistenie musíte zahrnúť hotové výdavky. Patria sem poistné, odpočítateľné položky, spoluúčasti a splátky.

Prémiové

TO poistné je stanovená suma, ktorú mesačne platíte za zdravotné poistenie bez ohľadu na to, či ho v danom mesiaci využívate. Programy s nízkym poistným majú zvyčajne vyššie odpočítateľné položky a naopak. Ak máte zdravotné poistenie u zamestnávateľa, táto suma sa pravdepodobne odpočíta z vašej výplaty a vyplatí sa poskytovateľovi poistenia.

HMO majú tendenciu mať nižšie poistné ako PPO, ale rozdiel nemusí byť významný.

Odpočítateľné

Ročné odpočítateľné položky sú sumy, ktoré musíte minúť z vlastného vrecka na kryté výdavky na zdravotnú starostlivosť predtým, ako poisťovňa uhradí škody. Môžete mať samostatné odpočítateľné položky pre lekársku časť a časť predpisu vášho plánu. Odpočítateľné položky môžu byť na jednej časti plánu - napríklad pri hospitalizácii alebo na lekárskom predpise -, ktorú je potrebné splniť predtým, ako uhradíte akékoľvek nároky.

HMO majú zvyčajne nižšie odpočítateľné položky ako iné typy plánov, vrátane PPO. Niektoré HMO nemajú žiadne odpočítateľné položky.

Poistenie

Poistenie predstavuje percento nákladov na lekársku starostlivosť, ktoré ste zodpovední za úhradu potom, čo ste dosiahli svoju odpočítateľnú položku. Napríklad ak máte 20% spolupoistenie a dostanete účet lekára za 1 000 dolárov, zodpovedáte za 200 dolárov a zvyšok doplatí poisťovňa.

HMO zvyčajne nemajú spolupoistenie.

Copay

Copayment, alebo copay , je stanovená suma peňazí, ktorú zaplatíte za návštevu lekára alebo na lekársky predpis; často sa líši podľa zdravotníckej služby. Napríklad pri návšteve lekára primárnej starostlivosti môže byť vaša platba v hotovosti 20 dolárov; 40 dolárov za špecialistu; alebo 250 dolárov za návštevu pohotovosti. Predpisové kopírky sú zvyčajne odstupňované na základe generických a značkových liekov.

HMO všeobecne vyžadujú kopírovanie pre preventívnu starostlivosť a PPO vyžadujú kopírovanie pre väčšinu služieb. Poznámka: Výnosy sa neuplatňujú na odpočítateľnú položku za rok.

Maximum z vrecka

Ďalej by ste si mali byť vedomí plánu z vrecka maximum . Ak túto sumu dosiahnete za jeden rok, poisťovňa vám po zvyšok kalendárneho roka vyplatí vaše kryté služby vo výške 100%.

Všetky plány trhoviska majú hotové limity. Na rok 2020 , limit pre vreckové je 8 150 dolárov pre jednotlivcov a 16 300 dolárov pre rodiny.

Rekapitulácia: HMO vs. PPO
	HMO	PPO
Náklady	Poistné je založené na rôznych faktoroch, napríklad na tom, kde žijete, aký je váš vek a či máte rodinný plán. Všeobecne sú prémie HMO nižšie ako iné plány (napríklad PPO), ktoré vám poskytnú väčšiu flexibilitu. Ďalej môžete platiť menej za odpočítateľné položky, platby za nákup a recepty s HMO.	PPO prémie sú vyššie ako HMO. Spravidla tiež platíte viac za hotové náklady, ako sú odpočty a poplatky.
Sieť	Z dôvodu úspory nákladov musíte zostať v rámci poskytovateľov sietí.	Máte flexibilitu ísť mimo sieť a stále pokryť nejaké náklady na zdravotnú starostlivosť.
Sprostredkovania	Budete potrebovať odporúčanie, aby ste videli takmer každého lekára, ktorý nie je vašim lekárom primárnej starostlivosti.	Na návštevu ďalších lekárov / špecialistov nepotrebujete odporúčania.

A Better Than PPO HMO?

Na základe flexibility v PPO si veľa ľudí vyberá tento typ plánu. Podľa štúdie 44% zamestnancov zapísaných na PPO a 19% zapísaných na HMO Prieskum zdravia zamestnávateľov 2019 . Lepšia otázka však je, ktorý typ plánu je pre mňa najlepší? PPO aj HMO majú výhody a nevýhody. Ten, ktorý je pre vás najlepší, závisí od vás a od zdravotných potrieb vašej rodiny.

Všeobecne môže mať HMO zmysel, ak sú najdôležitejšie nižšie náklady a nevadí vám použitie PCP na správu starostlivosti. Najprv by ste však mali skontrolovať sieťové služby plánu, pretože niektoré môžu byť dosť obmedzené. PPO môže byť lepší, ak už máte lekára alebo lekársky tím, ktorého si chcete nechať, ale nepatrí do vašej siete plánu.

Pri zvažovaní plánu HMO je potrebné položiť nasledujúce otázky:

• Sú moji lekári v sieti HMO? Ak nie, som ochotný zmeniť poskytovateľa?
• Aká je cena mesačného poistného?
• Aké sú náklady na platbu?
• Ako často chodíme s rodinou k lekárovi? Aké by boli moje výdavky v typickom roku?
• Má niekto z mojej rodiny vážne zdravotné ťažkosti alebo potrebuje rozsiahlu lekársku starostlivosť?
• Som ochotný dostať odporúčanie, keď uvidím okrem svojho PCP aj lekára?

Pri zvažovaní plánu PPO je potrebné položiť nasledujúce otázky:

• Sú moji lekári v sieti plánu? Ak nie, som ochotný zaplatiť vyššiu spoluúčasť?
• Existuje odpočítateľná položka za starostlivosť mimo siete?
• Aká je cena mesačného poistného?
• Čo by stála návšteva typického lekára na základe miery spolupoistenia?
• Môžem odhadnúť svoje ročné hotové výdavky?
• Je v mojej rodine niekto, kto má zdravotný stav, ktorý najlepšie uspokojujú poskytovatelia lekárskej starostlivosti mimo Tier 1, alebo ktorého sme nevideli, či sme boli zaregistrovaní na HMO?

Čo je nákladnejšie: HMO vs. PPO?

HMO majú zvyčajne nižšie mesačné poistné ako PPO, ale rozdiel nie je vždy významný. Nasledujúca tabuľka poskytuje porovnanie priemerného mesačného a ročného poistného na zdravotné poistenie ponúkané zamestnávateľom v roku 2019, uvádza: Prieskum zdravotnej starostlivosti o zamestnávateľa Kaiser Permanente na rok 2019 .

	HMO	PPO
Mesačné poistné (jednolôžkové)	603 dolárov	640 dolárov
Mesačné poistné (rodinné)	1 725 dolárov	1 807 dolárov
Ročné poistné (jednorázové)	7 238 dolárov	7 675 dolárov
Ročné poistné (rodinné)	20 697 dolárov	21 683 dolárov

Tabuľka je založená na celoštátnom priemere a nezahŕňa to, čo prispieva váš zamestnávateľ. Váš skutočný odpočet zo mzdy sa môže pre každý typ plánu výrazne líšiť. Vaše oddelenie ľudských zdrojov vám môže poskytnúť údaje založené na ponúkaných plánoch a príspevkoch spoločnosti.

Medicare aj väčšina poisťovacích spoločností ponúkajú HMO aj PPO. Ak sa stretnete s netradičným poskytovateľom lekárskej starostlivosti, skontrolujte, či program zahŕňa tieto služby. Medzi netradičných poskytovateľov lekárskej starostlivosti patria chiropraktici, akupunkturisti, reflexológovia a maséri. Pozorne si prečítajte vylúčenia a vypočítajte náklady na zdravotnú starostlivosť počas typického roka, aby ste zistili, ktorá je pre vás najlepšia.

Ste pripravení na registráciu?

Ak nemáte poistenie od zamestnávateľa, mali by ste začať od zdravotnictvo.gov a pozrite sa, aké možnosti sú k dispozícii vo vašej oblasti, vysvetľuje Matt Woodley, zakladateľ spoločnosti creditinformative.com . Tam môžete porovnať možnosti, vrátane plánov HMO, PPO, EPO [Exclusive Provider Organisations] a POS [Point of Service]. Mali by ste skontrolovať súhrn výhod pre každý plán a krížové odkazy s lekárskymi potrebami vašej rodiny a rodiny. Pre tých, ktorí majú siete, môžete skontrolovať, či je na zozname váš primárny lekár, a ak nie, tento plán vylúčiť, ak nechcete lekárov meniť.

Bez ohľadu na to, aký typ plánu si vyberiete, pred platbou za recept si pozrite miestne ceny a kupón SingleCare. Ak používate SingleCare, vaše lieky môžu byť nižšie, ako by ste platili s poistením .