Čo je obvyklé, obvyklé a rozumné (UCR)?

Definovaná spoločnosť pre zdravotnú starostlivosť

Ak vás niekedy prekvapil účet za lekársku starostlivosť, nie ste sami. Toto prekvapenie sa niekedy stane, pretože vaša poisťovňa nekryla niektoré alebo všetky náklady, ktoré vám lekár účtoval za lekársky zákrok, pretože nespĺňal ich UCR alebo obvyklú, obvyklú a primeranú sadzbu.

Poisťovne používajú metódu UCR na rozhodovanie o tom, koľko zaplatia za lekársku službu mimo siete na základe toho, čo si účtuje väčšina ostatných lekárov v geografickej oblasti. Ak váš lekár zaplatí viac ako sadzba UCR poisťovne, môže sa stať, že nebude súhlasiť s tým, že to všetko pokryje, a za zaplatenie zvyšku vám bude účtovaný poplatok UCR.

Ak používate sieťového poskytovateľa a máte plán riadenej starostlivosti ako napríklad HMO, PPO alebo POS si nemusíte robiť starosti s poplatkami UCR. Je to preto, že títo poskytovatelia už rokovali s vašou poisťovňou a súhlasili s prijatím sadzby UCR ako ich úplnej platby. Niekedy však možno budete musieť použiť poskytovateľa mimo siete, alebo môžete mať poskytovateľa plán odškodného (čo je zriedkavé). Preto je dobré vedieť, ako fungujú poplatky UCR a ako sa im vyhnúť, ak môžete.

Čo znamená UCR?

UCR znamená obvyklé, obvyklé a rozumné a definuje, ako poisťovacie spoločnosti rozhodujú, či to, čo si poskytovateľ zdravotnej starostlivosti účtuje za výkon, je rovná alebo menšia ako maximálna suma, o ktorej si myslia, že by mala byť účtovaná.

Takto poisťovacie spoločnosti definujú obvyklé, obvyklé a primerané kritériá:

Zvyčajné: Poplatok sa považuje za obvyklý, ak sa zhoduje s tým, čo individuálny poskytovateľ zdravotnej starostlivosti zvyčajne v minulosti účtoval pacientom za rovnaké alebo podobné postupy alebo služby.

Zvyčajné: Poplatok je obvyklý, ak je v rámci rozsahu poplatkov, ktoré si väčšina ostatných poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v geografickej oblasti účtuje za rovnaké alebo podobné postupy alebo služby.

Rozumné: Poplatok sa považuje za primeraný, ak spĺňa obvyklé aj obvyklé kritériá alebo ak sa jedná o osobitnú okolnosť. Môže to zahŕňať zriedkavý alebo veľmi náročný postup.

Čo znamená obvyklý, obvyklý a rozumný?

Ako poisťovacie spoločnosti prichádzajú s poplatkami UCR, môže byť trochu záhadou, ale väčšina z nich poplatky UCR nastavila na 80. percentil . To znamená, že 80% poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v danej oblasti si účtovalo rovnakú alebo menšiu sadzbu ako UCR poisťovne.

Takto to funguje, pokiaľ ide o to, koľko pokrývajú. Povedzme, že si pri joggingu roztrháte meniskus a máte operáciu na jeho opravu. Používate chirurga mimo siete, ktorý za zákrok účtuje 6 000 dolárov. Ale poplatok UCR vašej poisťovne za tento postup je 5 000 dolárov. Ak vaša poisťovňa zvyčajne platí 80% vašich liečebných nákladov skôr, ako sa s tým stretnete odpočítateľná , pokryli by 80% vášho účtu až do výšky 5 000 dolárov. Nepokryli by 1 000 dolárov nad svoju sadzbu UCR, čo znamená, že možno budete musieť zaplatiť poplatok 1 000 dolárov UCR, navyše k 20% spoluúčasti kurzu 5 000 dolárov UCR.

V mnohých prípadoch poisťovacie spoločnosti nepočítajú peniaze, ktoré zaplatíte, nad mieru UCR do odpočítateľnej alebo z vrecka maximum . To znamená, že ak pravidelne využívate lekárov mimo sieť, môžete v konečnom dôsledku zaplatiť tučnú sumu za účty za lekársku starostlivosť.

Dobrou správou je, že väčšina poistných plánov, ako napríklad HMO alebo PPO, prichádza s veľkou sieťou poskytovateľov vrátane lekárov, nemocníc, laboratórií a terapeutov. Ak zostanete v tejto sieti, nebudete platiť poplatok UCR.

Medicare má svoju vlastnú verziu sadzieb UCR známych ako Medicare prípustné poplatky . Každý poskytovateľ, ktorý súhlasí s účasťou na Medicare, tiež súhlasí s tým, že akceptuje sadzbu prípustného poplatku Medicare ako jeho úplnú platbu od poisťovateľa. Ale niektorí lekári, ktorí sú nezúčastnenými poskytovateľmi, sa môžu obrátiť a vyúčtovať vám rozdiel. Aby ste tomu zabránili, opýtajte sa lekárov, či akceptujú úlohu Medicare, čo znamená, že od vás nebudú požadovať zaplatenie zostatku na účte. Stále však budete musieť zaplatiť odpočítateľnú položku a spolupoistenie .

Niektoré programy Medigap alebo Medicare, doplnkové plány, môžu tiež pomôcť zaplatiť poplatky za nadmerné náklady lekárov.

Čo sa považuje za poplatok UCR?

Nie je veľa predpisov, ktoré by určovali, ako poisťovacie spoločnosti rozhodujú o svojich obvyklých, obvyklých a primeraných sadzbách. Mnohí používajú svoje vlastné údaje na určenie toho, čo miestni lekári účtujú za zákroky. Zákonne vám však poisťovacie spoločnosti musia na požiadanie povedať, ako prišli k sadzbe.

Existuje niekoľko základných pravidiel, podľa ktorých sa poisťovacie spoločnosti riadia pri rozhodovaní, či je poplatok zvyčajný, obvyklý a primeraný. Poplatok je v súlade s tým, čo poskytovateľ zdravotnej starostlivosti účtoval v minulosti (zvyčajne), zapadá do rozsahu, ktorý účtujú iní lekári v okolí (obvyklé), a buď spĺňa obvyklé aj zvyčajné kritériá, alebo je to zvláštna okolnosť (rozumná). . Ak si poisťovňa myslí, že poplatok vášho poskytovateľa zdravotnej starostlivosti nespĺňa tieto kritériá, bude iba súhlasiť so zaplatením sadzby UCR a zvyšok, čo je poplatok UCR, budete musieť zaplatiť.

Môžete sa vyhnúť plateniu poplatkov UCR?

Najlepším spôsobom, ako sa vyhnúť plateniu poplatkov UCR, je použitie poskytovateľov v sieti. Niekedy sa tomu však nedá vyhnúť. Ak vopred viete, že budete používať poskytovateľ mimo siete , spýtajte sa lekára, koľko budú fakturovať za zákrok alebo službu. Potom sa opýtajte svojej poisťovne, aké sú ich poplatky za UCR za tento postup. Možno budete môcť dosiahnuť, aby váš lekár súhlasil s prijatím poplatku UCR za poistenie ako platby v plnej výške.

Môžete tiež dosiahnuť, aby vaša poisťovňa zaplatila viac, ako je sadzba UCR, ak lekár napíše list s vysvetlením, prečo museli za určitý zákrok účtovať viac. Je tiež možné, že vaša poisťovňa môže súhlasiť s úpravou postupu pri fakturácii, ak preukážete, že viacerí ďalší lekári v tejto oblasti účtujú podobnú sumu, akú vám účtoval lekár.

Vzťahujú sa na lieky na predpis poplatky UCR?

Našťastie, pokiaľ ide o lieky na predpis, nie je bežné sa obávať poplatkov UCR. Je to tak preto, lebo poplatok UCR za lieky na predpis je suma, ktorú by niekto bez poistenia zaplatil za liek. Toto sa tiež označuje ako cena v hotovosti.

Dobrou správou je, že SingleCare vám môže pomôcť ušetriť na predpisoch - bez ohľadu na váš stav poistenia. Veríme, že každý by si mal mať možnosť dovoliť svoje lieky. Začnite hľadať svoje lieky ďalej singlecare.com . Môžete ušetriť až 80%.