Prístupy manažmentu bolesti pri periférnej neuropatii
US Pharm. 2023; 48 (3): 7-12.
ABSTRAKT: Neuropatická bolesť, ktorá postihuje odhadom 7 % až 8 % populácie USA, je spôsobená léziou alebo chorobou somatosenzorického systému. Neuropatická bolesť je široko kategorizovaná ako centrálna alebo periférna, pričom väčšina pacientov má periférnu neuropatickú bolesť (PNP). Neuralgia trojklaného nervu, postherpetická neuralgia a diabetická neuropatia sú najčastejšími príčinami PNP. PNP je zvyčajne ťažké zvládnuť a vyžaduje si multimodálne prístupy, vrátane farmakologických a nefarmakologických intervencií, aby sa účinne dosiahlo zmiernenie bolesti a minimalizovali fyzické a/alebo psychické následky. Integrovaná starostlivosť zahŕňajúca farmaceutov a fyzikálnych terapeutov môže pomôcť zabezpečiť komplexný prístup k liečbe bolesti u pacientov s PNP.
Odhaduje sa, že 7 % až 8 % populácie USA má neuropatickú bolesť a 20 % až 25 % má chronickú nepretržitú alebo opakujúcu sa bolesť trvajúcu najmenej 3 mesiace. 1 Neuropatická bolesť sa vyskytuje častejšie u žien a u osôb starších ako 50 rokov. 2 Očakáva sa, že miera neuropatickej bolesti bude stúpať so starnutím globálnej populácie, čím sa zvyšuje potreba zdravotníckych pracovníkov, aby si boli vedomí vhodných prístupov k jej manažmentu a spoločných problémov, ktoré predstavuje. 3
Prehľad
Neuropatická bolesť je spôsobená léziou alebo ochorením somatosenzorického systému, ktorý zahŕňa nervy umiestnené vo svaloch, kĺboch, fasciách a koži. 1.4 Tento systém zahŕňa mechanoreceptory, termoreceptory, chemoreceptory, pruriceptory a nociceptory, ktoré vysielajú signály do miechy a mozgu z nervov ovplyvnených vnímaním tlaku, dotyku, teploty, polohy, pohybu, vibrácií a bolesti. 1,2,4 Pozitívne senzorické symptómy zahŕňajú parestézie (napr. pichanie, brnenie, lezenie na koži), zatiaľ čo negatívne senzorické symptómy zahŕňajú zníženie alebo stratu citlivosti (napr. necitlivosť) v postihnutej oblasti tela. 1,2 Poškodenie somatosenzorického systému môže mať za následok pretrvávajúcu alebo paroxyzmálnu neuropatickú bolesť, ktorú pacienti môžu opísať ako pálenie, ostré, vystreľujúce alebo elektrické pocity, ako aj zvýšenú citlivosť na dotyk (t.j. hyperalgéziu alebo alodýniu). 1-3 Pacienti s neuropatickou bolesťou môžu tiež hlásiť sekundárne symptómy súvisiace s depresiou, úzkosťou, spánkom a celkovou kvalitou života. 3
Neuropatická bolesť je široko klasifikovaná ako centrálna alebo periférna, pričom väčšina pacientov má periférnu neuropatickú bolesť (PNP). 1,3 Centrálna neuropatická bolesť je spôsobená léziou alebo ochorením miechy alebo mozgu, ako je bolesť sekundárna po poranení miechy alebo mozgu, mŕtvica, neurodegeneratívne ochorenia (napr. Parkinsonova choroba) alebo demyelinizačné ochorenia (napr. skleróza multiplex). 1-3 PNP je spôsobená léziou alebo chorobou postihujúcou niektorú časť periférneho nervového systému, počnúc dorzálnym koreňovým gangliom a jeho spojeniami s miechou až po distálnu perifériu. 23
PNP má množstvo etiológií, vrátane poranenia periférnych nervov (traumatického alebo chirurgického), infekcií (napr. HIV, lepra), bolestivej cervikálnej a lumbálnej radikulopatie, chemoterapie, imunitne podmienených stavov (napr. Guillain-Barrého syndróm), familiárnych chorôb, expozície toxíny z prostredia, neuralgia trojklaného nervu, postherpetická neuralgia a diabetická neuropatia. 1,2 Z nich sú najčastejšími príčinami PNP neuralgia trojklaného nervu, postherpetická neuralgia a diabetická neuropatia. 23 Nasledujúce časti pojednávajú o prístupoch k liečbe PNP so zameraním na neuralgiu trojklaného nervu, postherpetickú neuralgiu a diabetickú neuropatiu.
Farmakologický manažment
Kľúčovými cieľmi liečby PNP je zníženie bolesti, udržanie alebo zlepšenie funkcie a zachovanie alebo zlepšenie kvality života. 3 Aj keď je farmakoterapia základom liečby PNP, je často ťažké dosiahnuť zmiernenie bolesti. 1,3 Preto môže byť potrebné vyskúšať rôzne lieky (vrátane kombinovaných režimov), aby sa určil účinný terapeutický plán s minimálnymi až prijateľnými nežiaducimi účinkami ( STÔL 1 ). 1,2
Neuralgia trojklaného nervu: Táto chronická orofaciálna neuropatická bolesť postihuje jedno alebo viac oddelení trojklaného nervu, ktorý inervuje tvár. 1 Neuralgia trojklaného nervu je charakterizovaná záchvatovitými epizódami bolesti, ktoré pacienti môžu opísať ako elektrické pocity alebo ako vystreľujúca alebo bodavá bolesť v oblasti tváre. 1.5 Tieto epizódy môžu byť závažné a intenzívne, trvajú od 1 sekundy do 2 minút a sú spúšťané neškodnými stimulmi alebo pohybmi tváre (napr. rozprávanie, umývanie tváre, žuvanie, čistenie zubov, dotýkanie sa tváre). 1,5,6 Bolesť sa najčastejšie vyskytuje na pravej strane tváre, v maxilárnom a mandibulárnom oddelení trojklaného nervu. 5.6 Okrem toho, aj keď je spustená paroxyzmálna bolesť definujúcim znakom neuralgie trojklaného nervu, až 50 % pacientov pociťuje nepretržitú bolesť medzi záchvatmi. 5 Nepretržitá bolesť sa často opisuje ako pulzujúca, boľavá alebo pálená. 5.6
Najčastejšou príčinou neuralgie trojklanného nervu je intrakraniálna vaskulárna kompresia koreňa trojklaného nervu; toto stlačenie má za následok demyelinizáciu veľkých myelinizovaných vlákien, čo zvyšuje ich náchylnosť na ektopickú excitáciu a výboje. 6 Neuralgia trojklanného nervu je častejšia u žien a jej výskyt sa zvyšuje s vekom. 5 Kvôli závažnosti a frekvencii epizód paroxyzmálnej bolesti mnohí ľudia s neuralgiou trojklaného nervu hlásia zlú kvalitu života. 5.6 Prvou líniou liečby neuralgie trojklaného nervu je farmakologická liečba blokátorom sodíkových kanálov riadeným napätím, ako je karbamazepín alebo oxkarbazepín. 5 Pacienti, ktorých odpoveď na farmakologickú liečbu je nedostatočná, môžu vyžadovať chirurgický zákrok na dekompresiu trojklaného nervu. 5.6
Postherpetická neuralgia: Postherpetická neuralgia je syndróm chronickej neuropatickej bolesti spôsobený herpes zoster (tiež známy ako pásový opar), čo je reaktivácia vírusu varicella zoster sídliaceho v senzorickom gangliu. 7.8 Pásový opar, ktorý postihuje takmer každého tretieho človeka počas jeho života, sa typicky prejavuje ako bolestivá vezikulárna makulopapulárna vyrážka v dermatóme postihnutého senzorického ganglia. 7 Vyrážka je zvyčajne jednostranná a najčastejšie sa objavuje na trupe, konkrétne na hrudnom dermatóme. Hoci má vyrážka tendenciu ustúpiť v priebehu niekoľkých týždňov, lokalizovaná bolesť môže pretrvávať mesiace alebo roky v dôsledku poškodenia periférnych nervov, ku ktorému došlo počas akútnej epizódy herpes zoster. 8 Existuje niekoľko definícií postherpetickej neuralgie; najčastejšie sa však definuje ako bolesť, ktorá pretrváva najmenej 3 mesiace po nástupe vyrážky herpes zoster. 1.8 Tri primárne typy bolesti spojené s postherpetickou neuralgiou sú pretrvávajúca kontinuálna bolesť, ktorá nie je vyvolaná stimulom (napr. nepretržitá pálivá alebo pulzujúca bolesť), intermitentná bolesť, ktorá nie je vyvolaná stimulom (napr. bodavá, elektrické alebo vystreľujúca bolesť). a bolesť súvisiaca s hyperalgéziou alebo alodýniou. 7.8
Výskyt herpes zoster a následnej postherpetickej neuralgie sa zvyšuje s vyšším vekom. 7.8 Ďalšie rizikové faktory postherpetickej neuralgie zahŕňajú základné chronické ochorenia (napr. diabetes, respiračné ochorenie), závažnosť vyrážky herpes zoster a stupeň bolesti počas akútnej fázy infekcie herpes zoster. 8 Postherpetická neuralgia môže mať obrovský vplyv na kvalitu života jednotlivca, čo ovplyvňuje fyzické funkcie aj psychické zdravie. 7.8 Pridružené dôsledky zvyčajne zahŕňajú zníženú fyzickú aktivitu, úzkosť, depresiu, zníženú chuť do jedla a stratu hmotnosti. 7.8 Bolesť môže tiež viesť k poruchám spánku a sociálnej izolácii v dôsledku ťažkostí pri nosení oblečenia na postihnutej oblasti. 7
Liečba postherpetickej neuralgie sa zameriava na kontrolu symptómov prostredníctvom farmakologickej terapie. 7.8 Najčastejšie odporúčané farmakologické možnosti sú gabapentinoidy, tricyklické antidepresíva, inhibítory spätného vychytávania serotonínu a norepinefrínu, lokálne analgetiká a lokálne anestetiká. 7 Aj keď sa používajú lieky založené na dôkazoch, menej ako polovica pacientov zaznamená významné zníženie bolesti (50 % alebo viac). 7.8 Preto by sa mal klásť dôraz na preventívne opatrenia na minimalizáciu potenciálnej záťaže postherpetickej neuralgie na kvalitu života pacienta. 8 Aktívna imunita vo forme dvojdávkovej série rekombinantnej vakcíny proti herpes zoster (Shingrix) sa v súčasnosti odporúča pre všetkých dospelých vo veku 50 rokov alebo starších, vrátane tých, ktorí predtým dostali živú vakcínu proti herpes zoster (Zostavax), a pre pacientov vo veku 18 rokov rokov alebo starší so zvýšeným rizikom herpes zoster z dôvodu imunodeficiencie alebo imunosupresie. 9.10 Randomizované, kontrolované štúdie ukázali, že rekombinantná vakcína môže znížiť riziko pásového oparu o 97 % alebo viac u dospelých starších ako 50 rokov a u tých, u ktorých sa pásový opar rozvinie, sa riziko postherpetickej neuralgie zníži takmer o 90 %. 9
Diabetická neuropatia: Diabetická neuropatia, najčastejšia forma periférnej neuropatie, je najčastejšie sa vyskytujúcou komplikáciou diabetu (viac ako 50 % diabetikov). 11.12 Približne 12 % populácie USA (a približne 25 % dospelých v USA vo veku 65 rokov a starších) má cukrovku; preto môže mať diabetická neuropatia významný vplyv na veľký počet ľudí, ako aj na systém zdravotnej starostlivosti v USA. jedenásť Bežné rizikové faktory pre rozvoj diabetickej neuropatie zahŕňajú trvanie cukrovky a vyšší vek. 11.12 Najvýraznejšou formou diabetickej neuropatie je distálna symetrická polyneuropatia, ktorá sa typicky prejavuje progresívnym vzorom „rukavice a pančuchy“. jedenásť Pri tomto type diabetickej neuropatie pacient spočiatku pociťuje symptómy straty zmyslov (napr. necitlivosť, brnenie) a/alebo slabosť najvzdialenejšej časti prstov na rukách a/alebo nohách. 11.12 Ako neuropatia postupuje, symptómy sa šíria proximálne a následne postihujú chodidlá, lýtka, ruky a/alebo predlaktia. 2.11 Viac ako 40 % pacientov môže tiež pociťovať pálčivú, elektrickú, tupú alebo ostrú bolesť, ktorá sa zhoršuje v období stresu, únavy alebo nedostatku spánku. 6.12 Bolestivá diabetická neuropatia môže významne ovplyvniť pacientovu náladu, mobilitu, socializáciu a celkovú kvalitu života. 2.12
Hoci presná patofyziológia diabetickej neuropatie nebola úplne stanovená, predpokladá sa, že zahŕňa metabolické a vaskulárne abnormality, ktoré spôsobujú skoré poškodenie nemyelinizovaných nervových vlákien a progresívne poškodenie myelinizovaných nervových vlákien. jedenásť Nie sú dostupné žiadne liečby, ktoré by účinne zvrátili poškodenie nervov alebo zabránili progresii neuropatie; kontrola glykémie by však mala byť prvým krokom k zmierneniu diabetickej neuropatie. 12 Farmakologické možnosti liečby na zvládnutie bolesti spojenej s diabetickou neuropatiou sú podobné ako pri iných typoch PNP. Diabetická neuropatia je rovnako ťažko zvládnuteľná ako iné typy PNP s obmedzenými alternatívami pre refraktérne prípady. 11.12
Nefarmakologické prístupy
Štúdie zistili, že farmakologické spôsoby liečby neuropatickej bolesti sú účinné u menej ako 50 % pacientov. 2.13 Terapeutické odpovede sú do značnej miery ovplyvnené analgéziou vyvolanou očakávaním. 2 Preto je stanovenie realistických očakávaní pomocou multidisciplinárneho prístupu (vrátane farmakologických a nefarmakologických intervencií) prvoradé pri liečbe PNP. 23
Nefarmakologické prístupy, ktoré integrujú rôzne typy fyzikálnej terapie, by sa mali začať včas v spojení s farmakologickou liečbou, aby sa minimalizoval vplyv psychologických a sociálnych dôsledkov neuropatickej bolesti na pacienta. 13-15 V manažmente PNP môže fyzikálna terapia zohrávať kľúčovú úlohu pri znižovaní bolesti prostredníctvom stratégií, ktoré sú zamerané na funkčnú mobilitu, tréning chôdze, rovnováhu, toleranciu aktivity (okrem cvičenia) a transkutánnu elektrickú nervovú stimuláciu (TENS). 13,15,16 Primárnym cieľom fyzioterapeutických intervencií je zabrániť ďalším zmenám stavu, potenciálne zvrátiť fyzické zmeny (napr. atrofia, dekondícia), znížiť súvisiace psychologické účinky a minimalizovať vplyv na kvalitu života. 13
Fyzická terapia: Rutinný cvičebný tréning môže poskytnúť významné výhody pri zlepšovaní funkcie nervov, zmierňovaní neuropatickej bolesti, znižovaní iných senzorických dysfunkcií a zlepšovaní funkčnej mobility u pacientov s periférnou neuropatiou. 16 Cvičenie môže byť tiež účinným spôsobom, ako zmierniť niektoré sekundárne následné symptómy spojené s PNP. 13.16 Podobne môže tréning chôdze a rovnováhy pomôcť zvýšiť pacientovu dôveru v prístupnosť komunity zlepšením kadencie, dĺžky kroku a času stráveného v postoji jednej nohy; priame účinky na zníženie bolesti však neboli konzistentne pozorované. 16
TENS je alternatívna terapia, ktorá sa ukázala ako účinná a často ju používajú fyzioterapeuti a lekári na zníženie PNP. 13.14 Je relatívne nákladovo efektívny a má málo kontraindikácií, čo z neho robí bezpečnú a životaschopnú možnosť liečby PNP. 14 Ďalšie stratégie na zvládanie bolesti, ktoré podporuje literatúra, zahŕňajú masáže, relaxačné techniky a meditáciu/terapiu mysle a tela. 13.16 Akupunktúra a cvičenia tai chi boli tiež študované na liečbu symptómov spojených s periférnou neuropatiou; je však potrebný ďalší výskum na určenie potenciálnych prínosov pre PNP. 13,16,17
Pacienti s PNP by mali byť odoslaní k miestnemu fyzioterapeutovi, ktorý im poskytne doplnkovú a komplexnú starostlivosť o liečbu PNP. 14 Včasné začatie fyzikálnej terapie môže minimalizovať vplyv chronickej bolesti a znížiť ekonomickú záťaž nákladov na zdravotnú starostlivosť súvisiacu s neuropatickou bolesťou. 13.14 Poskytovanie zdrojov v oblasti vzdelávania, podcastov a miestnych alebo virtuálnych podporných skupín je tiež nevyhnutné a tieto informácie sú k dispozícii od Foundation for Peripheral Neuropathy (www.foundationforpn.org). Na dosiahnutie optimálnych výsledkov sa odporúča zapojiť pacientov s PNP do multidisciplinárneho liečebného prístupu, ktorý zahŕňa farmakologickú liečbu a fyzikálnu terapiu. 13-15
Úloha lekárnika
Farmakologická liečba je jadrom liečby PNP. V dôsledku toho môžu mať lekárnici obrovský vplyv na manažment PNP. Pacienti najviac postihnutí PNP sú starší a vyžadujú starostlivé zváženie ich liečebných režimov z dôvodu zvýšeného rizika nežiaducich účinkov. Mnohí starší pacienti majú tiež komorbidity, kvôli ktorým užívajú množstvo liekov, čo si vyžaduje hodnotenie liekov a zosúladenie vykonávané lekárnikmi. Okrem toho musia lekárnici informovať pacientov o dôležitosti dodržiavania liekov a plánovaných dávkovacích režimov pri PNP (na rozdiel od iných bolestivých syndrómov, ktoré možno liečiť podľa potreby). Nakoniec, lekárnici by mali ponúknuť preventívne opatrenia, ak sú dostupné a použiteľné, ako v prípade postherpetickej neuralgie sekundárnej po infekcii herpes zoster, ktorej sa dá vo veľkej miere predchádzať očkovaním.
Záver
Na dosiahnutie optimálnych výsledkov pacienta sa odporúča multidisciplinárny prístup k liečbe PNP. To zahŕňa farmakologické aj nefarmakologické modality. Lekárnici môžu spolupracovať s fyzioterapeutmi a pacientmi na iniciovaní integrovaných a komplexných terapeutických plánov na zvládanie PNP a jeho negatívnych účinkov na pacientovu psychickú pohodu, sociálne interakcie, funkčnú mobilitu a celkovú kvalitu života.
LITERATÚRA
1. Scholz J, Finnerup NB, Attal N, a kol. Klasifikácia IASP chronickej bolesti pre ICD-11: chronická neuropatická bolesť. Bolesť . 2019; 160 (1): 53-59.
2. Colloca L, Ludman T, Bouhassira D, a kol. Neuropatická bolesť. Nat Rev Dis Primers . 2017;3:17002.
3. Murphy D, Lester D, Clay Smither F, Balakhanlou E. Periférna neuropatická bolesť. NeuroRehabilitácia . 2020; 47 (3): 265-283.
4. Medzinárodná asociácia pre štúdium bolesti. Terminológia: pojmy a definície bolesti. www.iasp-pain.org/resources/terminology. Accessed January 31, 2023.
5. Cruccu G, Di Stefano G, Truini A. Neuralgia trojklanného nervu. N Engl J Med . 2020; 383 (8): 754-762.
6. Di Stefano G, Di Lionardo A, Di Pietro G, Truini A. Neuropatická bolesť súvisiaca s periférnymi neuropatiami podľa kritérií systému klasifikácie IASP. Brain Sci. 2020;11(1):1.
7. Schutzer-Weissmann J, Farquhar-Smith P. Postherpetická neuralgia – prehľad súčasného manažmentu a budúceho smerovania. Expert Opin Pharmacother. 2017;18(16):1739-1750.
8. Johnson RW, Rice ASC. Postherpetická neuralgia. N Engl J Med. 2014;371(16):1526-1533.
9. Harbecke R, Cohen JI, Oxman MN. Vakcíny proti herpes zoster. J Infect Dis . 2021;224(12 suppl 2):S429-S442.
10. Informácie o produkte Shingrix (rekombinantná vakcína Zoster, adjuvovaná). Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline; júla 2021.
11. Zakin E, Abrams R, Simpson DM. Diabetická neuropatia. Semin Neurol . 2019;39(5):560-569.
12. Gupta M, Knezevic NN, Abd-Elsayed A, et al. Liečba bolestivej diabetickej neuropatie – naratívny prehľad farmakologických a intervenčných prístupov. Biomedicíny. 2021; 9 (5): 573.
13. Demarin V, Basić-Kes V, Zavoreo I, et al. Odporúčania na liečbu neuropatickej bolesti. Clin chorvátsky zákon. 2008;47(3):181-191.
14. Bates D, Schultheis BC, Hanes MC, a kol. Komplexný algoritmus na zvládanie neuropatickej bolesti. Pain Med. 2019;20(dodatok 1):S2-S12.
[PubMed] 15. Bernetti A, Agostini F, de Sire A, et al. Neuropatická bolesť a rehabilitácia: systematický prehľad medzinárodných smerníc. Diagnostika (Bazilej) . 2021; 11 (1): 74.
16. Dobson JL, McMillan J, Li L. Výhody cvičebnej intervencie pri znižovaní neuropatickej bolesti. Front Cell Neurosci. 2014;8:102.
17. Song CH, Petrofsky JS, Lee SW, et al. Účinky cvičebného programu na rovnováhu a propriocepciu trupu u starších dospelých s diabetickými neuropatiami. Diabetes Technol Ther. 2011;13(8):803-811.
18. Informácie o produkte Lidoderm (lidokaínová náplasť 5 %). Malvern, PA: Endo Pharmaceuticals Inc; januára 2015.
19. Informácie o lieku Lyrica (Pregabalín). New York, NY: Pfizer Inc; júna
20. Informácie o produkte Qutenza (náplasť s kapsaicínom). Morristown, NJ: Averitas Pharma, Inc; máj 2020.
Obsah tohto článku slúži len na informačné účely. Obsah nie je určený ako náhrada za odborné poradenstvo. Spoliehanie sa na akékoľvek informácie uvedené v tomto článku je výhradne na vaše vlastné riziko.
