Čo je to HMO?

Definovaná spoločnosť pre zdravotnú starostlivosť

Vedieť, aký plán zdravotného poistenia zvoliť, môže byť zložité rozhodnutie. Nielenže musíte vážiť náklady so svojimi zdravotnými potrebami, ale niekedy sú podmienky a ponuky jednoducho mätúce. V našom Séria definovaná v zdravotníctve , pokúsime sa prelomiť tento zložitý jazyk. Tu diskutujeme o zdravotnom pláne známom ako HMO.

Čo znamená HMO? Čo to znamená?

HMO je skratka pre organizáciu pre údržbu zdravia. Je to typ plánu zdravotného poistenia, ktorý vyžaduje, aby ste využívali iba poskytovateľov zdravotnej starostlivosti v sieti. Jedná sa o lekárov (rovnako ako ďalšie lekárske služby, ako sú laboratóriá a nemocnice), ktoré majú zmluvu s vašim poistným plánom. Vy môcť choďte k poskytovateľom lekárskych služieb mimo vašej siete, ale plán HMO zvyčajne nepokryje náklady, pokiaľ sa nejedná o pohotovostnú starostlivosť.

Je dôležité si uvedomiť, že ak máte lekársku pohotovosť, mali by ste sa dostať do najbližšej nemocnice - bez ohľadu na to, či s tým vaša HMO uzavrela zmluvu alebo nie. Podľa zdravotnictvo.gov , všetky plány by vám mali pomôcť zaplatiť za pohotovostnú starostlivosť bez ohľadu na to, či idete k lekárovi alebo do nemocnice v rámci siete poskytovateľov HMO alebo nie.

HMO fungujú ako tradičné plány zdravotného poistenia v tom, že:

• platiť mesačne poistné (opakovaný poplatok za zdravotné poistenie) a
• musieť zaplatiť copays (stanovte poplatky, ktoré vám budú účtované za služby, ako je návšteva lekára alebo röntgen), odpočítateľné položky (suma, ktorú musíte platiť ročne, kým vaše zdravotné poistenie nezačne pokrývať náklady), a spolupoistenie (percento z celkových nákladov na starostlivosť zaplatíte po splnení odpočítateľnej položky).

Podľa healthinsurance.org, HMO sa stali populárnejšími ako mnoho iných plánov zdravotnej starostlivosti v Spojených štátoch od účinnosti zákona federálnej vlády o dostupnej starostlivosti (ACA) v roku 2014. Kalifornská kancelária advokáta pacientov poznamenáva, že takmer 50% obyvateľov Kalifornie je pokrytých HMO.

Ako fungujú HMO?

Keď si vyberiete HMO pre svoj plán zdravotného poistenia, musíte si zvoliť lekára primárnej starostlivosti (PCP) v rámci siete plánu, ktorý potom koordinuje celú vašu lekársku starostlivosť. (Ak lekár, ktorého používate, nie je v sieti HMO, možno si budete musieť zvoliť nového.) Tento lekár sa postará o vaše preventívne zdravotné potreby, ako je vaša každoročná prehliadka, očkovanie a tiež niektoré bežné lekárske vyšetrenia. starostlivosť.

Ak máte Medicare, môžete si zvoliť získanie poistného plánu v štýle HMO prostredníctvom programu Medicare Advantage (tiež známeho ako Medicare časť C) - na rozdiel od Original Medicare, ktorý nepoužíva sieť lekárov.

Ak potrebujete navštíviť špecialistu na zdravotné ťažkosti - napríklad ste bežca, ktorý roztrhol zoznam ACL -, musíte si od svojho PCP vyžiadať odporúčanie pre poskytovateľa v sieti. Ak pôjdete bez odporúčania alebo sa rozhodnete niekoho navštíviť mimo siete ak nejde o urgentný prípad, môžete niesť zodpovednosť za všetky náklady na starostlivosť, ktorú vám lekár poskytne. Ženy navyše môžu zvyčajne ísť k sieťovému pôrodníkovi / gynekológovi na predpôrodnú starostlivosť a starostlivosť o ženu bez odporúčania a majú zabezpečené služby. Ale napriek tomu, aby ste sa nezasekli za starostlivosť, o ktorej ste si mysleli, že je krytá vašim plánom zdravotného poistenia, je nevyhnutné prečítať si podrobnosti plánu vášho HMO a presne pochopiť, za aké služby budete zodpovední, ak vypadnete zo siete.

Prečo by si niekto vybral HMO?

HMO je relatívne reštriktívnejšia forma zdravotného poistenia, pretože obmedzuje, ktorých lekárov bude platiť prostredníctvom poistenia. Ak sa rozhodnete vypadnúť zo siete, môžete uviaznuť na zaplatení všetkých nákladov na túto starostlivosť. Pozitívne však je, že keď ste obmedzenejší, všeobecne platíte menej poistného za zdravotné poistenie za HMO v porovnaní s inými zdravotnými plánmi. To môže byť prínosom pre relatívne mladého a zdravého človeka, ktorý zvyčajne využíva iba preventívnu starostlivosť, napríklad ročnú prehliadku. Okrem nižších nákladov na zdravotné poistenie Kaiser Permanente poznamenáva, že niektoré z výhod HMO sú:

• Nižšie náklady na lieky na lekársky predpis a
• Máte jedného lekára, ktorý sa dozvie o vašich lekárskych potrebách a koordinuje všetku vašu starostlivosť.

Keď sú náklady viac ako flexibilita, môže byť pre vás HMO tou správnou voľbou zdravotného poistenia.

Aký je rozdiel medzi HMO a PPO?

PPO je ďalšia skratka - táto označuje preferovanú organizáciu poskytovateľov. Plány PPO sa líšia od plánov HMO v tom, že vám umožňujú ísť mimo sieť kvôli starostlivosti bez odporúčania a bez toho, aby ste za to museli platiť úplné náklady. Nemusíte ani vyberať lekára primárnej starostlivosti. Aj keď ušetríte peniaze za pobyt u poskytovateľov sietí, PPO všeobecne zaplatí aspoň za časť starostlivosti mimo siete, ktorú dostanete. Napríklad váš PPO môže zaplatiť 80% z vášho účtu za lekárske ošetrenie, keď navštívite poskytovateľa v sieti (a vy zaplatíte 20%). Ale keď vypadnete zo siete, môže to zdvihnúť iba 60% nákladov - a nechať ich tak prekračovať 40% nákladov. PPO je atraktívnou voľbou pre ľudí, ktorí majú radi svoj tím lekárov a nevadí im platiť za slobodu prístupu k nim v prípade potreby. Ak máte Medicare, PPO sú k dispozícii aj v rámci programu Medicare Advantage.

Pre viac informácií si prečítajte náš článok na HMO vs. PPO .