Riešenie antikoagulačnej bezpečnosti v komunitnej lekárni

US Pharm . 2023; 48 (2): 8-12.

ABSTRAKT: Antikoagulanciá sú účinné pri prevencii a liečbe tromboembolických porúch. Tieto lieky sú však spojené s rizikom krvácavých komplikácií, ktoré môžu viesť k hospitalizácii a smrti. Lekárnici z komunity majú dobrú pozíciu na to, aby zlepšili výsledky pre pacientov užívajúcich antikoagulanciá identifikáciou a riešením problémov súvisiacich s liekmi, ako aj poskytovaním vzdelávania pacientov.

Používanie antikoagulancií, ako sú antagonisty vitamínu K (VKA) a priame perorálne antikoagulanciá (DOAC), v Spojených štátoch naďalej stúpalo, pretože populácia starne. ¹ Aj keď sú tieto lieky užitočné na prevenciu a liečbu tromboembolických porúch, môžu pacienta vystaviť riziku krvácavých komplikácií. Warfarín VKA stále slúži ako štandardná liečba pre pacientov s mechanickými náhradami chlopne. ² Avšak pre indikácie, ako je prevencia cievnej mozgovej príhody pri fibrilácii predsiení, alebo pre pacientov s anamnézou venózneho tromboembolizmu (VTE), sa odporúča DOAC namiesto VKA. ^3.4 Podobne účinné a vo všeobecnosti spojené s menším krvácaním ako warfarín, DOAC sú čoraz obľúbenejšie kvôli ich pohodlnosti. Dávkovanie warfarínu je vysoko špecifické pre pacienta a vyžaduje si rutinné laboratórne monitorovanie, čo môže pre pacientov predstavovať problém. V porovnaní s warfarínom majú DOAC menej liekových interakcií a minimálne dietetické obavy. Avšak úvahy o odporúčaní warfarínu pred DOAC zahŕňajú závažné poškodenie obličiek, antifosfolipidový syndróm, náklady a komplianciu. ⁴ Ak pacienti nedodržiavajú každodenné používanie DOAC, riziko tromboembolickej príhody sa zvyšuje v dôsledku ich krátkeho polčasu. ⁵

Možné chyby liekov s antikoagulanciami

Chyby v medikácii zahŕňajúce antikoagulanciá môžu potenciálne viesť k škodlivým výsledkom, ako sú trombotické príhody alebo krvácanie, ktoré môžu prispieť k morbidite a úmrtnosti. ⁶ Môžu zahŕňať chyby v dávkovaní, najmä pri warfaríne, pretože pokyny môžu byť zložité a často sa menia na základe medzinárodného normalizovaného pomeru (INR). Ak v evidencii zostáva viacero aktívnych predpisov na rôzne sily warfarínu, predpis warfarínu, ktorý predpisujúci lekár predtým prerušil, môže byť nesprávne vydaný. V prípade DOAC apixabanu a rivaroxabanu môžu pacienti nesprávne pokračovať v začiatočnej dávke namiesto prechodu na udržiavaciu dávku, keď sa používajú na liečbu VTE. Apixaban a rivaroxaban sa majú tiež znížiť na profylaktickú dávku pri recidíve VTE po 6 mesiacoch štandardnej liečby. Pacientom na DOACs môžu byť tiež nevhodne dávkované na základe ich renálnej funkcie a súčasne podávaných liekov. Ďalšou chybou medikácie, ktorá sa môže vyskytnúť pri DOAC, je zbytočné premostenie. Vzhľadom na ich okamžitý nástup a offset, DOAC nevyžadujú perioperačné premostenie. Pri začatí liečby VTE dabigatranom alebo edoxabanom je však prijateľné prekrývanie s injekčným antikoagulantom, ako je nízkomolekulový heparín, najmenej 5 dní. ^7.8 Nakoniec môže dôjsť k nevhodnému súčasnému užívaniu warfarínu a DOAC alebo viacerých DOAC, najmä pri prechode antikoagulancií z dôvodu zmien poistenia. ⁹

Liekové interakcie

Ako už bolo spomenuté, jednou z výziev pri používaní antikoagulancií je riadenie liekových interakcií. Obavy sú nielen lieky na predpis, ale aj OTC produkty a doplnkové lieky. STÔL 1 uvádza bežné antikoagulačné interakcie, ktoré môžu farmaceuti pomôcť identifikovať. ^10.11 Inhibítory CYP 2C9 a 3A4 vo všeobecnosti zosilnia antikoagulačné účinky VKA a induktory znížia ich účinky. Pacienti budú reagovať premenlivo na všetky typy interakcií, ale lekárnici môžu byť pri ich riadení proaktívni. Môžu navrhnúť terapeutické alternatívy s menším alebo žiadnym potenciálom pre interakcie alebo odporučiť úpravy dávkovania – najmä pri VKA – pred očakávanými interakciami, ak sú známe. Úpravy dávkovania sa môžu pohybovať v rozmedzí od 10 % do 20 % pacientovho súčasného dávkovania warfarínu v očakávaní očakávanej interakcie. Zaručuje sa aj dôkladné monitorovanie INR. Tak ako pri warfaríne, DOAC môžu byť ovplyvnené silnými inhibítormi alebo induktormi CYP 3A4. ¹² Konkrétne, koncentrácie DOAC môžu byť zvýšené silnými inhibítormi CYP 3A4 a P-glykoproteínu (P-gp) a znížené silnými induktormi CYP 3A4 a P-gp. Liekové interakcie môžu byť tiež závažnejšie, keď je funkcia obličiek pacienta suboptimálna.

Vzdelávanie pacienta

Keďže suboptimálne používanie antikoagulancií môže viesť k zlým výsledkom, lekárnik v akomkoľvek prostredí môže poskytnúť značné množstvo vzdelania, aby zabezpečil účinné a bezpečné používanie antikoagulancií. Vzdelávanie a pravidelné posilňovanie môže podporiť dodržiavanie a identifikáciu problémov súvisiacich s medikáciou (MRP). U pacientov liečených warfarínom môže toto úsilie dokonca viesť k vyššiemu času v terapeutickom rozsahu (TTR) a tým k lepšej antikoagulačnej kontrole. ^13-16 Výsledkom môže byť aj menej hospitalizácií a nižšie náklady na liečbu. ¹⁷ Kľúčové body vzdelávania týkajúce sa antikoagulancií môžu zahŕňať, ale nie sú obmedzené na ich indikáciu (indikácie) na použitie, ich mechanizmus účinku, dávkovanie, dodržiavanie a pokyny na vynechanie dávky, interakcie voľne predajných liekov a liekov na predpis, úvahy o životnom štýle, monitorovanie, príznaky a symptómy krvácania a trombóza, zvládanie vedľajších účinkov a plány postupov. ^18.19 Pre pacientov užívajúcich warfarín môžu lekárnici tiež poskytnúť vzdelávanie o cieľoch a monitorovaní INR, ako aj o interakciách s jedlom a alkoholom. Body vzdelávania pacientov týkajúce sa podávania a uchovávania DOAC sú uvedené v TABUĽKA 2 . ^7,8,20,21 Vzdelávanie o antikoagulanciách by malo byť tiež prispôsobené potrebám a úrovni gramotnosti pacienta, pretože obmedzená zdravotná gramotnosť sa spája so suboptimálnou kontrolou antikoagulácie. ^22.23

Lekárnici môžu pomôcť pri triedení príznakov a symptómov krvácania, pretože lekárnici v komunitnom prostredí sú často prvými zdravotníckymi pracovníkmi, ktorých pacienti kontaktujú v súvislosti so svojimi problémami. Ak pacienti zápasia s pravidelným krvácaním z nosa, medzi nefarmakologické odporúčania patria zvlhčovače (napr. nazálny fyziologický roztok alebo vazelína) a zvlhčovače studenej hmly. Ak pacient trpí krvácaním z nosa, ktoré trvá dlhšie ako 10 minút, na minimalizáciu krvácania z nosa sa môže odporučiť OTC nazálny dekongestív, ako je oxymetazolín. Lekárnici môžu tiež zabrániť pacientom v nákupe interagujúcich voľne predajných liekov a doplnkov, ak vedia, že pacienti používajú antikoagulanciá.

Komunitní lekárnici majú pri vykonávaní kontroly pacientov užívajúcich antikoagulanciá prvoradé postavenie, najmä preto, že si v lekárni pravidelne vyberajú náplne a iné lieky. Podľa jednej štúdie bolo obzvlášť užitočné, aby pacienti nosili karty s upozornením, ktoré slúžili na komunikáciu so všetkými poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti o tom, že niekto užíva antikoagulant. ²⁴ V prípadoch, keď pacienti nemali výstražnú kartu, lekárnik im poskytol informácie o dôležitosti mať ju. Podľa štúdie mali pacienti, ktorí špecificky nosili výstražné karty, lepšie znalosti o ich liekoch.

Stratégie šetrenia nákladov

Warfarín je cenovo dostupný antikoagulant, najmä pre pacientov, ktorí nie sú poistení alebo sú podpoistení. Dokonca aj s poistným krytím môžu mať pacienti stále problémy s platbou za DOAC, čo môže negatívne ovplyvniť ich dodržiavanie lieku. Lekárnici môžu pomôcť oprávneným pacientom znížiť náklady na ich recepty tým, že ich nasmerujú na programy úspory výrobcov uvedené v TABUĽKA 3 . ^25-28 V roku 2020 FDA schválila prvú generickú verziu Eliquis (apixaban). ²⁹ Zatiaľ čo nižšie náklady na generický apixaban môžu pomôcť zvýšiť prístup pacientov k apixabanu, nebude komerčne dostupný, kým v roku 2026 nevyprší predĺžený patent pre Eliquis.

Antikoagulačné modely založené na komunitnej lekárni

Ukázalo sa, že antikoagulačné služby vedené lekárnikmi v rámci ambulantných kliník zlepšujú výsledky pacientov vrátane dosahovania vyšších TTR a nižších nežiaducich účinkov v porovnaní s bežnou starostlivosťou. ³⁰ K dispozícii je niekoľko štúdií hodnotiacich antikoagulačné služby v komunitných lekárňach v USA. ^31,32 Tieto lekárne využívali testovanie INR na mieste starostlivosti, od ktorého sa upustilo v rámci Dodatkov o zlepšení klinických laboratórií z roku 1988 (CLIA). Samotné lekárne boli tiež registrované ako laboratórium prostredníctvom CLIA. V jednom modeli bola medzi odporúčajúcim lekárom a klinickým farmaceutom podpísaná dohoda o spolupráci (CPA), ktorá umožňuje farmaceutovi monitorovať pacientov a upravovať dávky warfarínu na základe INR. ³² V prípade lekárne, ktorá nemala CPA, lekárnici kontaktovali lekára a poskytli odporúčania na dávkovanie. ³¹ Záznamy o pokroku boli zaslané lekárovi na odsúhlasenie a vrátené do lekárne. Tieto štúdie ukázali, že väčšina pacientov riadených komunitnými lekárnikmi mala INR v terapeutickom rozsahu najmenej 60 % času, čo bolo porovnateľné s lekárnikovými antikoagulačnými službami v iných prostrediach. ^31,32

Záver

Lekárnici Spoločenstva zohrávajú dôležitú úlohu pri zabezpečovaní bezpečného používania antikoagulancií. Majú dobrú pozíciu na to, aby identifikovali a riešili MRP vrátane liekových interakcií, zlepšili adherenciu a poskytli pacientovi vzdelávanie a poradenstvo o zdrojoch šetriacich náklady. Komunitní lekárnici, ktorí môžu zaviesť antikoagulačné služby, môžu podporiť svoju schopnosť monitorovať a riadiť antikoagulanciá, čo môže pomôcť zlepšiť výsledky pacientov.

LITERATÚRA

1. Barnes GD, Lucas E, Alexander GC, Goldberger ZD. Národné trendy v ambulantnom užívaní perorálnych antikoagulancií. Am J Med . 2015;128(12):1300-1305.e2. 2. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, a kol. Aktualizácia AHA/ACC zameraná na AHA/ACC z roku 2014 pre manažment pacientov s chlopňovým srdcovým ochorením: správa Americkej kardiológie/Americkej srdcovej asociácie Task Force on Clinical Practice Guidelines. Obeh . 2017;135(25):e1159-e1195.
3. januára CT, Wann LS, Calkins H a kol. Aktualizácia usmernenia AHA/ACC/HRS zameraná na rok 2014 pre manažment pacientov s fibriláciou predsiení: správa pracovnej skupiny American College of Cardiology/American Heart Association o usmerneniach pre klinickú prax a spoločnosti Heart Rhythm Society v r. spolupráca so Spoločnosťou hrudných chirurgov. Obeh . 2019;140(2):e125-e151. 4. Stevens SM, Woller SC, Baumann Kreuziger L a kol. Zhrnutie: antitrombotická liečba ochorenia VTE: druhá aktualizácia usmernenia CHEST a správy panelu odborníkov. Hrudník . 2021; 160 (6): 2247-2259.
5. Burnett AE, Mahan CE, Vazquez SR a kol. Návod na praktický manažment priamych perorálnych antikoagulancií (DOAC) pri liečbe VTE. J Trombolýza . 2016;41(1):206-232. 6. Barr D, Epps QJ. Priame perorálne antikoagulanciá: prehľad bežných chýb pri liečbe. J Trombolýza . 2019; 47 (1): 146-154.
7. Príbalový leták Pradaxy (dabigatran). Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals Inc; júla 2020. 8. Príbalový leták Savaysa (Edoxaban). Basking Ridge, NJ: Daiichi Sankyo Inc; apríla 2021.
9. ISMP. Duplicitné perorálne antikoagulanciá. Bezpečnostné upozornenie na lieky ISMP! Komunitné/Ambulantné vydanie . 2018;17(3.1). 10. Nutescu E, Chuatrisorn I, Hellenbart E. Liekové a dietetické interakcie warfarínu a nových perorálnych antikoagulancií: aktualizácia. J Trombolýza . 2011; 31 (3): 326-343.
11. Ageno W, Gallus AS, Wittkowsky A, a kol. Perorálna antikoagulačná terapia: antitrombotická terapia a prevencia trombózy, 9. vydanie: American College of Chest Physicians usmernenia pre klinickú prax založenú na dôkazoch. Hrudník . 2012;141(2 Suppl):e44S-e88s. 12. Wiggins BS, Dixon DL, Neyens RR a kol. Výber liekových interakcií s priamymi perorálnymi antikoagulanciami: téma týždňa prehľadu JACC. J Am Coll Cardiol . 2020;75(11):1341-1350.
13. Mifsud EM, Wirth F, Camilleri L, a kol. Lekárnikom vedený prehľad používania liekov v komunitnej lekárni pre pacientov užívajúcich warfarín. Int J Clin Pharm. 2019; 41 (3): 741-750. 14. Falamić S, Lucijanić M, Hadžiabdić MO, a kol. Intervencie farmaceuta zlepšujú čas v terapeutickom rozsahu starších vidieckych pacientov na terapii warfarínom: randomizovaná štúdia. Int J Clin Pharm. 2018;40(5):1078-1085.
15. Cao H, Wu T, Chen W, a kol. Vplyv vedomostí o warfaríne na antikoagulačnú kontrolu u pacientov s náhradou srdcovej chlopne. Int J Clin Pharm. 2020; 42 (3): 861-870. 16. Tang EOYL, Lai CSM, Lee KKC, a kol. Vzťah medzi znalosťami pacientov o warfaríne a antikoagulačnou kontrolou. Annals Pharmacother . 2003; 37 (1): 34-39.
17. Brunetti L, Lee SM, Doherty N, a kol. Vplyv vzdelávacieho programu o prepustení warfarínu na náklady na hospitalizáciu a liečbu. Int J Clin Pharm. 2018;40(3):721-729. 18. Holbrook A, Schulman S, Witt DM, a kol. Manažment antikoagulačnej terapie založený na dôkazoch: antitrombotická liečba a prevencia trombózy, 9. vydanie: American College of Chest Physicians usmernenia pre klinickú prax založenú na dôkazoch. Hrudník. 2012;141(2 Suppl):e152S-e1845.
19. Hawes EM. Edukácia pacienta o perorálnej antikoagulácii. Lekáreň (Bazilej). 2018;6(2):34. 20. Príbalový leták Eliquis (apixaban). Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb Company; apríla 2001.
21. Príbalový leták Xarelto (rivaroxaban). Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals Inc; januára 2022. 22. Seliverstov I. Praktické prístupy manažmentu nedodržiavania antikoagulancií, zdravotnej gramotnosti a obmedzenej znalosti angličtiny v prostredí ambulancie. J Trombolýza. 2011;31(3):321-325.
23. Oramasionwu CU, Bailey SC, Duffey KE, a kol. Spojenie zdravotnej gramotnosti s časom v terapeutickom rozsahu u pacientov liečených warfarínom. J Health Commun . 2014;19Suppl2:19-28. 24. Jani YH, Hirani B, Livingstone C. Hodnotenie vedomostí pacientov o perorálnych antikoagulačných liekoch a používaní výstražných kariet komunitnými lekárnikmi. Int J Clin Pharm. 2021; 43 (1): 203-211.
25. Bristol Myers Squibb. Úspory a podpora: krytie na predpis Eliquis. www.eliquis.bmscustomerconnect.com/afib/savings-and-support. Accessed November 30, 2022. 26. Boehringer Ingelheim. Úspory a podpora: Úspory Pradaxa. https://patient.boehringer-ingelheim.com/us/pradaxa/pradaxa-savings. Accessed November 30, 2022.
27. Daiichi Sankyo, Inc. Úsporná karta Savaysa. https://savaysa.com/savaysa-support. Accessed November 30, 2022. 28. Janssen CarePath. Platba za Xarelto. 2. januára 2023. https://www.janssencarepath.com/patient/xarelto/cost-support. Accessed January 11, 2023.
29. FDA. FDA schvaľuje prvé generiká Eliquisu. www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-approves-first-generics-eliquis. Accessed November 30, 2022. 30. Manzoor BS, Cheng WH, Lee JC a kol. Kvalita antikoagulačnej liečby riadenej lekárnikom v dlhodobom ambulantnom prostredí: systematický prehľad. Ann Pharmacother . 2017;51(12):1122-1137.
31. Knowlton CH, Thomas OV, Williamson A, a kol. Zavedenie antikoagulačných vzdelávacích a monitorovacích programov v komunitných lekárňach. J Am Pharm Assoc (Wash). 1999;39(3):368-374. 32. Amruso NA. Schopnosť klinických farmaceutov v prostredí komunitnej lekárne riadiť antikoagulačnú liečbu. J Am Pharm Assoc (2003). 2004;44(4):467-471.

Obsah tohto článku slúži len na informačné účely. Obsah nie je určený ako náhrada za odborné poradenstvo. Spoliehanie sa na akékoľvek informácie uvedené v tomto článku je výhradne na vaše vlastné riziko.