Neurologická lymská borelióza a úloha lekárnika

US Pharm . 2023; 48 (1): 8-12.

ABSTRAKT: Lymská borelióza je bežné ochorenie prenášané vektormi, ktoré najčastejšie spôsobuje Borrelia burgdorferi u infikovaných kliešťov. Kliešte sú malé a ťažko viditeľné. Môžu zostať bez povšimnutia po dlhú dobu, čo umožňuje prenos lymskej choroby na svojho hostiteľa. Charakteristickým znakom lymskej boreliózy je prejav erythema migrans alebo vyrážka „býčieho oka“ v mieste uhryznutia kliešťom. Ak sa borelióza nelieči, môže progredovať a postihnúť srdce (lymská karditída), kĺby (lymská artritída) a periférny a centrálny nervový systém (neurologická lymská borelióza). U pacientov s neurologickou lymskou boreliózou možnosti liečby prvej línie zahŕňajú IV ceftriaxón, cefotaxím, penicilín G alebo perorálny doxycyklín. Lekárnici môžu pacientom odporučiť vhodnú liekovú terapiu a poskytnúť pacientovi vzdelanie na prevenciu lymskej boreliózy.

Podľa CDC je lymská borelióza najbežnejšou chorobou prenášanou vektormi v Spojených štátoch. ^jeden Lymská choroba je zvyčajne spôsobená Borrelia burgdorferi a zriedka tým Borrelia majonéza . ^jeden Hoci neexistuje spôsob, ako presne sledovať, koľko ľudí ročne dostane lymskú boreliózu, štátne a miestne zdravotnícke oddelenia hlásia prípady lymskej boreliózy CDC prostredníctvom Národného systému sledovania chorôb podliehajúcich hláseniu (NNDSS). ² Z týchto informácií CDC odhaduje, že ročne je nakazených približne 300 000 ľudí, napriek tomu, že len 35 000 prípadov je nahlásených NNDSS, čo je pasívny systém, ktorý sa spolieha na poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, aby predložili záznamy. ² Medzi top 10 štátov, ktoré hlásili lymskú boreliózu v roku 2020 patria Connecticut, Maine, Maryland, Massachusetts, Minnesota, New Hampshire, New Jersey, New York, Pensylvánia a Wisconsin. Stredoatlantické štáty neustále hlásia najvyšší počet prípadov za posledných 10 rokov. ³

Prenos

B burgdorferi sa šíri uhryznutím infikovaným kliešťom. Čiernonohé kliešte, tiež známe ako jelene kliešte ( Ixodes scapularis ), rozšíril lymskú boreliózu v severovýchodných, stredoatlantických a severných centrálnych USA na tichomorskom pobreží západný kliešť čiernonohý ( Ixodes mierotvorca ) šíri choroby. Kliešte sa prichytávajú na telo v oblastiach, ako sú slabiny, podpazušie a pokožka hlavy. Je ťažké ich vidieť, pretože väčšina ľudí je na jar av lete infikovaná nedospelými kliešťami, známymi ako nymfy. Nymfy sú menšie ako 2 mm, veľké asi ako makové semienko. Dospelé kliešte majú tiež schopnosť šíriť choroby, ale sú väčšie, veľké asi ako sezamové semienko, a preto ich možno ľahšie vidieť a odstrániť skôr, ako prenesú baktérie. Kliešť musí byť prisatý 36 až 48 hodín alebo dlhšie, kým sa ochorenie prenesie. Lymská borelióza sa neprenáša z človeka na človeka, ani psy a mačky nemôžu prenášať chorobu priamo na svojich majiteľov. Kliešte nemôžu lietať ani skákať. Čiernonohé kliešte žijú asi 2 roky. Existujú štyri životné štádiá: vajíčko, larva, nymfa a dospelý. V každom štádiu životného cyklu musí kliešť dostať krvnú potravu, aby prežil. Kliešte sa môžu živiť rôznymi hostiteľmi vrátane cicavcov, vtákov a plazov a v každom štádiu životného cyklu potrebujú nového hostiteľa.

Po pripojení k hostiteľovi trvá príprava na kŕmenie v závislosti od druhu a štádia života 10 minút až 2 hodiny. Jeho sliny obsahujú anestetické vlastnosti, takže jeho hostiteľ nemôže cítiť, že sa kliešť prisal. Kliešte pomaly sajú krv niekoľko dní z hostiteľa a prenášajú lymskú boreliózu. Ak sa kliešť odstráni do 24 hodín, výrazne sa zníži pravdepodobnosť prenosu lymskej boreliózy. ⁴ Kliešte možno odstrániť pinzetou s jemným hrotom tak, že kliešťa uchopíte čo najbližšie ku koži. Kliešť by sa mal ťahať smerom nahor rovnomerne a nemal by sa krútiť ani trhať, pretože časti sa môžu odlomiť a zostať v koži. Je dôležité pokúsiť sa odstrániť časti úst kliešťa pomocou pinzety. Po odstránení je potrebné miesto uhryznutia očistiť alkoholom alebo mydlom a vodou. Živého kliešťa je možné zlikvidovať tak, že ho vložíte do alkoholu, vložíte do zapečateného vrecka alebo nádoby, zabalíte ho páskou alebo spláchnete do záchoda. Kliešť je možné poslať aj na vyšetrenie na boreliózu. ⁵

Klinická prezentácia

Včasné príznaky a symptómy lymskej boreliózy sa objavia 3 až 30 dní po prisatí kliešťa. Pacienti môžu pociťovať horúčku, zimnicu, bolesť hlavy, únavu, bolesti svalov a kĺbov a opuchnuté lymfatické uzliny. Najvýraznejším znakom je vyrážka erythema migrans alebo vyrážka „volského oka“, ktorá sa vyskytuje u 70 % až 80 % infikovaných ľudí. Začína uhryznutím, objaví sa asi za 7 dní a časom sa rozšíri až na priemer 12 alebo viac palcov. Zriedkavo svrbí alebo bolí a nie vždy sa prejavuje ako klasická vyrážka erythema migrans. Identifikovať uhryznutie kliešťom môže byť náročné, pretože na mieste sa okamžite objaví malý hrbolček alebo začervenanie pripomínajúce uštipnutie komárom. Kliešte môžu šíriť aj iné choroby, ktoré spôsobujú rôzne druhy vyrážok. Neskoršie príznaky a symptómy sa môžu objaviť v priebehu dní až mesiacov. ⁶

Nasledujúce komplikácie sa môžu vyskytnúť, ak sa nelieči: Neurologická lymská borelióza môže ovplyvniť periférny alebo centrálny nervový systém; postihnutie hlavových nervov vedie k obrne tváre na jednej alebo oboch stranách tváre; postihnutie periférnych nervov má za následok znecitlivenie, brnenie alebo vystreľujúcu bolesť a slabosť v končatinách; a postihnutie centrálneho nervového systému lymskou meningitídou spôsobuje horúčku, bolesť hlavy a stuhnutosť šije. Zo 100 hlásených prípadov CDC malo deväť obrnu tváre, štyri mali radikulopatiu a tri mali meningitídu alebo encefalitídu. Pri neurologickej lymskej borelióze sa odporúča dvojstupňové sérologické vyšetrenie. Mozgový mok nie je potrebný na diagnostiku, ale môže vylúčiť iné zdroje infekcie. ⁷ Lymská artritída je charakterizovaná silnou bolesťou kĺbov a opuchom kolena a iných veľkých kĺbov. Lymská artritída predstavuje jeden zo štyroch hlásených prípadov lymskej choroby. Ak sa nelieči, môže dôjsť k trvalému poškodeniu kĺbov. ⁸ Lymská karditída sa vyznačuje búšením srdca alebo nepravidelným srdcovým rytmom, závratmi a dýchavičnosťou. Lymská karditída sa vyskytuje približne v jednom zo 100 prípadov lymskej choroby hlásených CDC. ⁹

Lymská borelióza sa môže liečiť približne za 2 až 4 týždne (ďalej diskutované v časti Liečba); niektorí pacienti však naďalej pociťujú symptómy, ktoré zahŕňajú bolesť, únavu alebo ťažkosti s myslením, ktoré môžu pretrvávať dlhšie ako 6 mesiacov. Toto je známe ako syndróm lymskej boreliózy po liečbe (PTLDS) a príčina je napriek liečbe neznáma. Predpokladá sa, že autoimunitnú odpoveď spúšťa B burgdorferi podobné reakciám, ktoré sa vyskytujú po chlamýdiách alebo streptokoke. Iní navrhujú pretrvávajúcu infekciu, ktorá nie je zistená alebo symptómy sú spojené s inou chorobou, ktorá nesúvisí s lymskou boreliózou. Neexistuje žiadna liečba PTLDS a predĺžené antibiotické kurzy sa nepreukázali ako prospešné. ¹⁰

Diagnóza

CDC odporúča dvojstupňový proces testovania prostredníctvom vzorky krvi. Ak je prvý krok negatívny, nie je potrebné žiadne ďalšie testovanie. Ak je prvý krok pozitívny alebo neurčitý, mal by sa dokončiť druhý krok. Celkové výsledky pre lymskú boreliózu sa považujú za pozitívne, ak je prvý test pozitívny a druhý test je pozitívny. Pozoruhodnými aspektmi testovania na lymskú boreliózu je, že deteguje protilátky, a keďže môže trvať niekoľko týždňov, kým sa protilátky vyvinú, nedávno infikovaný pacient môže testovať negatívne. Infekcie s inými chorobami môžu spôsobiť falošne pozitívne výsledky. ^jedenásť

Liečba

V roku 2020 zverejnili Infectious Diseases Society of America, Americká akadémia neurológie a American College of Rheumatology pokyny na prevenciu, diagnostiku a liečbu lymskej boreliózy. ¹² V rámci týchto smerníc možno nájsť odporúčania pre manažment neurologickej lymskej boreliózy. U pacientov s akútnymi neurologickými prejavmi lymskej boreliózy, ako sú pacienti s meningitídou spojenou s lymskou boreliózou, kraniálnou neuropatiou, radikuloneuropatiou alebo inými prejavmi periférneho nervového systému, sa ako preferovaná liečba odporúčajú IV ceftriaxón, cefotaxím, penicilín G alebo perorálny doxycyklín ( STÔL 1 ). Smernice odporúčajú vybrať spomedzi preferovaných antimikrobiálnych látok na základe faktorov, ako je spôsob podávania, profil vedľajších účinkov, schopnosť tolerovať perorálnu medikáciu a pravdepodobnosť kompliancie, keďže účinnosť medzi rôznymi režimami bola preukázaná ako podobná. ^13.14 U pacientov s parenchymálnym postihnutím mozgu alebo miechy, ako je encefalitída alebo myelitída, sa má intravenózna liečba použiť pred perorálnou liečbou. Odporúčaná dĺžka liečby u pacientov s neurologickou lymskou boreliózou je 14 až 21 dní a spôsob liečby sa môže počas liečby zmeniť z IV na perorálne. ¹²

Z preferovaných antibiotických činidiel na liečbu sú ceftriaxón a cefotaxím širšie spektrum. Ceftriaxón aj cefotaxím IV sú cefalosporínové antibiotiká tretej generácie, ktoré inhibujú syntézu bakteriálnej bunkovej steny väzbou na proteíny viažuce penicilín. Majú mikrobiologickú aktivitu proti bežným grampozitívnym baktériám, ako sú citlivé na meticilín Staphylococcus aureus a Streptococcus pneumoniae a proti gramnegatívnym baktériám, ako napr enterobacterales . ^15.16 Cefotaxim má aktivitu aj proti anaeróbnym baktériám, ako napr Bacteroides spp . ¹⁶ Odporúčaná dávka ceftriaxónu pri neurologickej lymskej borelióze je 2 gramy IV každých 24 hodín. Na dosiahnutie vyšších koncentrácií v centrálnom nervovom systéme sa odporúča 2-gramové dávkovanie ako 1-gramové. Bežné nežiaduce účinky spojené s podávaním ceftriaxónu zahŕňajú dermatologické reakcie, nevoľnosť, vracanie a hnačku. ^pätnásť Odporúčaná dávka cefotaxímu pri neurologickej lymskej borelióze je 2 gramy IV každých 8 hodín u osôb s normálnou funkciou obličiek. U pacientov so zmenenou funkciou obličiek je potrebná úprava dávkovania. Bežné nežiaduce reakcie spojené s užívaním cefotaxímu sú tiež dermatologického a gastrointestinálneho charakteru. ¹⁶

IV penicilín G je najužšie spektrum odporúčaných antibiotík proti neurologickej lymskej borelióze a pôsobí tak, že interferuje so syntézou bakteriálnej bunkovej steny. ¹⁷ Jeho spektrum účinku je primárne gram-pozitívne, ale pôsobí aj proti syfilisu a iným spirochetálnym infekciám, ako je lymská borelióza. Na liečbu je potrebná vysoká dávka IV penicilínu G s odporúčanou dávkou 18 miliónov až 24 miliónov jednotiek denne v rozdelených dávkach podávaných každé 4 hodiny. Pri poruche funkcie obličiek je potrebná úprava dávkovania. Nežiaduce reakcie môžu zahŕňať dermatologické účinky, gastrointestinálne účinky a precitlivenosť. ¹⁷

Doxycyklín je tetracyklínové antibiotikum, ktoré inhibuje syntézu proteínov väzbou na 30S a pravdepodobne 50S ribozomálne podjednotky baktérií. Má mikrobiologickú aktivitu proti grampozitívnym baktériám vrátane rezistentných na meticilín S aureus a niektoré gramnegatívy. Odporúčaná dávka doxycyklínu pri neurologickej lymskej borelióze je 100 mg ústami každých 12 hodín alebo 200 mg ústami každých 24 hodín. Absorpciu doxycyklínu môže znížiť železo a vápnik, a preto sa má užívať nalačno 1 hodinu pred alebo 2 hodiny po jedle. Nežiaduce reakcie spojené s užívaním doxycyklínu sú poranenie pažeráka, fotosenzitivita a gastrointestinálne účinky. ¹⁸ Tradične sa doxycyklínu vyhýbali deťom mladším ako 8 rokov a tehotným alebo dojčiacim ženám kvôli obavám zo zafarbenia trvalých zubov; tieto údaje sú však primárne založené na starších tetracyklínoch. Novšie údaje podporujú doxycyklín ako bezpečný pri krátkodobom používaní u malých detí. ¹⁹

Úloha lekárnika

Lekárnici môžu hrať veľa úloh pri liečbe pacientov s neurologickou lymskou boreliózou. Ako odborníci na lieky majú farmaceuti jedinečnú pozíciu na to, aby pomohli odporučiť najvhodnejšie z preferovaných látok na základe faktorov špecifických pre pacienta. Napríklad u pacienta hospitalizovaného s neurologickou lymskou boreliózou môže byť výhodná vysoká dávka IV ceftriaxónu kvôli jeho dávkovaniu raz denne. Avšak u osoby s miernou neurologickou lymskou boreliózou, ktorá je liečená v komunite, môže byť preferovaný doxycyklín kvôli jeho perorálnej dostupnosti.

Spolu s pomocou pri výbere počiatočnej terapie je možné využiť odborné znalosti farmaceuta na poskytovanie vzdelávania pacientov a poradenstva o dodržiavaní antibiotík. Nedávna štúdia ukázala, že intenzívne poradenstvo lekárnikov a služby spätného volania viedli k výraznému zlepšeniu miery adherencie k antibiotikám a vysokej miery vymiznutia symptómov. ^dvadsať Lekárnici môžu tiež pomôcť pri identifikácii pacientov, ktorí môžu prejsť z IV na perorálnu liečbu. Kritériá na prechod z IV na perorálnu liečbu sú vo všeobecnosti založené na celkovom klinickom stave pacienta, schopnosti tolerovať perorálnu medikáciu a prítomnosti funkčného gastrointestinálneho traktu. Výhody prechodu z IV na perorálnu liečbu zahŕňajú zníženie nákladov, zníženie počtu hospitalizácií a zníženie komplikácií IV linky. ^{dvadsaťjeden} Napríklad pacient, ktorý začal s liečbou neurologickej lymskej boreliózy ceftriaxónom 2 gramy IV denne, môže prejsť na perorálnu liečbu, keď je klinicky stabilný (napr. afebrilia, zlepšenie leukocytózy, zlepšenie symptómov), schopný tolerovať perorálnu liečbu a má funkčného gastrointestinálneho traktu, aby dokončili svoju 14- až 21-dňovú kúru.

Ďalšou kľúčovou úlohou, ktorú hrajú lekárnici pri zvládaní lymskej boreliózy, je identifikácia pacientov, ktorí sú ohrození infekciou, a odporúčanie vhodných metód prevencie. ²² Kliešte, ktoré prenášajú lymskú boreliózu, zvyčajne žijú vo vlhkom, vlhkom prostredí, v blízkosti trávnatých alebo zalesnených oblastí. Preto jednotlivci, ktorí trávia čas vonku v oblastiach s vysokou prevalenciou kliešťov infikovaných lymskou boreliózou, môžu byť vystavení vyššiemu riziku infekcie. ²³ Lekárnici to dokážu rozpoznať a poradiť pacientom, ktorí sú ohrození, aby vykonávali denné kontroly kliešťov a používali osobné ochranné prostriedky a repelenty na prevenciu uhryznutia kliešťom ( TABUĽKA 2 ). Osobné ochranné opatrenia zahŕňajú vyhýbanie sa rizikovým biotopom, nosenie svetlého oblečenia a nosenie dlhých rukávov a nohavíc. Odporúčané repelenty na prevenciu uhryznutia kliešťami zahŕňajú N,N-dietylmeta-toluamid (DEET), pikaridín, etyl-3-(N-n-butyl-N-acetyl)aminopropionát (IR3535), olej z citrónového eukalyptu (OLE), p- Mentán-3,8-diol (PMD), 2-undekanón alebo permetrín. ¹² Každý výrobok by sa mal používať podľa pokynov výrobcu.

Záver

Neurologická lymská borelióza je liečiteľné ochorenie, ktorému možno predchádzať osobnými ochrannými opatreniami. Lekárnici v lôžkových aj ambulantných zariadeniach môžu pomôcť poskytnúť služby na pomoc pacientom. Nemocniční lekárnici môžu robiť farmakologické odporúčania a úpravy, zatiaľ čo komunitní lekárnici môžu poskytovať poradenstvo v oblasti liekov o dôležitosti dodržiavania liekov na prevenciu PTLDS a vzdelávanie v oblasti prevencie lymskej choroby.

LITERATÚRA

1. CDC. Lymská borelióza. januára 2022. www.cdc.gov/lyme/index.html.
2. CDC. Koľko ľudí dostane lymskú boreliózu. januára 2021. www.cdc.gov/lyme/stats/humancases.html.
3. CDC. Údaje dohľadu. október 2022. www.cdc.gov/lyme/datasurveillance/surveillance-data.html.
4. CDC. Prenos. januára 2020. www.cdc.gov/lyme/transmission/index.html.
5. CDC. Odstránenie a testovanie kliešťov. máj 2022. www.cdc.gov/lyme/removal/index.html.
6. CDC. Príznaky a príznaky neliečenej lymskej boreliózy. januára 2021. www.cdc.gov/lyme/signs_symptoms/index.html.
7. CDC. Neurologická lymská borelióza. august 2021. www.cdc.gov/lyme/treatment/NeurologicLyme.html.
8. CDC. Lymská artritída. október 2021. www.cdc.gov/lyme/treatment/LymeArthritis.html.
9. CDC. Lymská karditída. Február 2022. www.cdc.gov/lyme/treatment/lymecarditis.html.
10. CDC. Lymská borelióza po liečbe. januára 2022. www.cdc.gov/lyme/postlds/index.html.
11. CDC. Diagnostika a testovanie. máj 2021. www.cdc.gov/lyme/diagnosistesting/index.html.
12. Lantos PM, Rumbaugh J, Bockenstedt LK, a kol. Pokyny pre klinickú prax podľa IDSA, AAN a ACR: Pokyny pre rok 2020 na prevenciu, diagnostiku a liečbu lymskej boreliózy. Clin Infect Dis , 2021;72(1):el-e48.
13. Bremell D, Dotevall L. Perorálny doxycyklín pre lymskú neuroboreliózu so symptómami encefalitídy, myelitídy, vaskulitídy alebo intrakraniálnej hypertenzie. Eur J Neurol. 2014; 21:1162-1167.
14. Karlsson M., Hammers-Berggren S., Lindquist L, a kol. Porovnanie intravenózneho penicilínu G a perorálneho doxy na liečbu lymskej neuroboreliózy. Neurológia . 1994;44(7):1203-1207.
15. Ceftriaxón. Príbalový leták. Bazilej, Švajčiarsko: Sandoz. 2013. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2014/065169s022lbl.pdf. Accessed October 21, 2022.
16. Cefotaxím. Príbalový leták. Paríž, Francúzsko:  Sanofi-Aventis, 2015. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2015/050547s071,050596s042lbl.pdf Accessed October 21, 2022.
17. Penicilín G. Príbalový leták. Deerfield, IL: Baxter Healthcare Corp. 2016. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/050638s019lbl.pdf. Accessed October 21, 2022.
18. Doxycyklín. Príbalový leták. Canonsburg, PA: Mylan. 2016. www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2016/90431Orig1s010lbl.pdf. Accessed October 19, 2022.
19. Pöyhönen H, Nurmi M, Peltola V, et al. Farbenie zubov po použití doxycyklínu u detí. J Antimicrob Chemother. 201.
20. Paravattil B, Zolezzi M, Nasr Z, a kol. Intervenčná služba spätného volania na zlepšenie vhodného používania antibiotík v komunitných lekárňach. Antibiotiká (Bazilej). 2021;10(8):986.
21. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, et al. Implementácia antibiotického správcovského programu: usmernenia od Infectious Diseases Society of America a Society for Healthcare Epidemiology of America. Clin Infect Dis . 15. mája 2016;62(10):e51-e77.
22. Jen C, Dorado V, Lu B, a kol. Lymská borelióza: úloha lekárnika v liečbe a prevencii. US Pharm . 2016;41(4):22-26.
23. CDC. Zabráňte lymskej borelióze. apríl 2022. www.cdc.gov/ncezid/dvbd/media/lymedisease.html#:~:text=People%20living%20in%20or%20visiting,your%20risk%20of%20Lyme%20disease.

Obsah tohto článku slúži len na informačné účely. Obsah nie je určený ako náhrada za odborné poradenstvo. Spoliehanie sa na akékoľvek informácie uvedené v tomto článku je výhradne na vaše vlastné riziko.