Vasopressor sa používa na JIP
Americký Pharm . 2025; 50 (2): HS9-HS12.
Abstrakt: Pacienti sa často vyskytujú na pohotovostnom oddelení so šokom z rôznych príčin, vrátane infarktu myokardu ST-Elevation, sepsy, anafylaxie a ďalších. Na vhodné liečenie šoku musí lekár oboznámiť s hemodynamickými parametrami, adrenergnými a neadrenergnými profilmi receptorov, vazopresormi a liekom na základe dôkazov. Šok je lekárska pohotovosť, pre ktorú hlavným cieľom je obnovenie primeranej perfúzie orgánov na zmiernenie potenciálnej dysfunkcie orgánov. Farmaceuti zohrávajú neoddeliteľnú úlohu pri zvládaní šokových štátov na základe ich znalostí o vazopresoroch a ich vedľajších účinkoch, ako aj na lieky založených na dôkazoch.
Vasopresory sa bežne používajú na JIS kvôli šokom. Šok je neschopnosť kardiovaskulárneho systému primerane perfúrovať tkanivá v dôsledku nesúladu dodávok kyslíka a dopytu, čo znamená, že neexistuje dostatok dodávania kyslíka na udržanie normálnej fyziologickej a metabolickej aktivity. Existujú štyri kategórie šoku, vrátane hypovolemickej, distribučnej, kardiogénnej a obštrukčnej. Bez ohľadu na typ šoku je cieľom obnoviť vhodnú hemodynamiku na udržanie perfúzie tkaniva. Aj keď sa tento prehľad zameria na mechanizmus a dôkazy na podporu rôznych vazopresorov, je potrebné najprv oboznámiť s výpočtami hemodynamických parametrov, ako aj s fyziológiou šokových stavov (pozri Tabuľky 1 a 2 ). 1.2
Stručne, hypovolémický šok sa vyskytuje, keď má pacient významnú stratu intravaskulárneho objemu, čo vedie k zníženiu predpätia, objemu mŕtvice a srdcového výdaju (CO; pozri Tabuľka 2 ). To vedie k zvýšeniu systémovej vaskulárnej rezistencie (SVR), aby sa zabezpečila primeraná perfúzia tkaniva. Hypovolemický šok môže byť spôsobený hlavnými stratami krvi alebo chorobami so pokračujúcou stratou tekutín, ako je diabetická ketoacidóza. Distribučný šok vedie k zníženiu SVR, čo môže viesť k normálnemu alebo zvýšenému CO. Septického šoku je najbežnejšou formou distribučného šoku; Anafylaxia a neurogénny šok však môžu tiež viesť k distribučnému šoku. Kardiogénny šok je výsledkom zníženia CO v dôsledku poškodenia výkonnosti myokardu, často v dôsledku akútneho infarktu myokardu sv. 3 Obštrukčný šok vedie k zníženiu CO v dôsledku nekardiálnych príčin, často pľúcnou embóliou, napätím pneumotorax alebo perikardiálnou tamponádou. 4 Bez ohľadu na typ šoku je konečným cieľom primerane perfúzny orgán, aby sa predišlo zlyhaniu multisystémových orgánov. Preto sa tento prehľad zameria na vazopresory a ich užitočnosť v populácii pacientov s kritickou starostlivosťou.
Prehľad profilov receptorov
Bežné endogénne a syntetické katecholamíny zosilňujú svoje účinky predovšetkým prostredníctvom agonizmu v a 1 , b 1 , b 2 a dopaminergné receptory. 5 P- aj a-adrenergné receptory sú spojené s regulačnými proteínmi G. 6
Agonizmus a1-adrenergického receptora aktivuje regulačný proteín GQ, ktorý pracuje prostredníctvom systému fosfolipázy C na produkciu 1,2-diacylglycerolu, ako aj zvýšenú inozitol 1,4,5-trifosfát (IP3) prostredníctvom fosfatidyl-inozitol-4,5-5-5-5-5-5-5-5-5-5-5 Bifosfát. IP3 vedie k uvoľňovaniu vápnika zo sarkoplazmatického retikula, čo spôsobuje vazokonstrikciu v arteriálnom vaskulárnom hladkom svale a zvýšenom SVR. 5.6
Receptory p, spojené s jednotkou GS-guanozín trifosfátovej jednotky, keď sú stimulované, aktivujú systém adenylcyklázy a poskytuje zvýšené koncentrácie cyklického adenozínonofosfátu (CAMP). Tento zvýšený tábor vedie k zvýšeniu cystosolického vápnika prostredníctvom aktivácie vápnikových kanálov. Aktivita enzýmu fosfodiesterázy typu III tiež reguluje koncentráciu CAMP v myokarde. Inhibítory fosfodiesterázy zvyšujú koncentrácie CAMP, čo tiež poskytuje zvýšený cytosolický vápnik. 6 Stimulácia p1 receptorov zvyšuje chronotropiu myokardu a inotropiu prostredníctvom vápnika (CA 2+ ) aktivácia kanála prostredníctvom opísaných procesov, ktoré je uľahčené CA 2+ -Sprostredkovaná väzba komplexu aktínu-myozín s troponínom C. Stimulácia β 2 -Adrenergické receptory vo vaskulárnom hladkom svale a zvýšenom CAMP umožňujú stimuláciu proteínkinázy závislej od CAMP a fosforyláciu fosfolambanu, čo vedie k zvýšeniu CA 2+ absorpcia sarkoplazmatickým retikulom, a tým vazodilatáciou. 5
Kedy d 1 a d 2 Dopaminergné receptory sú stimulované v obličkách a splanchnickej vaskulatúre, aktivujú sa komplexné systémy druhého mesi. Nakoniec D 1 a d 2 Dopaminergná stimulácia receptorov vedie k obličkovým a mezenterickým vazodilatácii. 5
Prehľad vazopresora
Dobutamín má silnú afinitu k obom β 1 a b 2 receptory v pomere 3: 1 (pozri Tabuľka 3 ). Vzhľadom na vysokú β 1 Afinita, dobutamín je silným inotropom. Okrem toho existuje väzba hladkého svalstva vaskulárneho, čo vedie k miernej vazodilatácii v dôsledku kombinovaného a 1 agonizmus a antagonizmus, ako aj p 2 stimulácia. Dobutamín vedie k výrazne zvýšeniu dopytu po kyslíku myokardu a môže tiež viesť k komorovým arytmiám. 5 Dopamín je bezprostredným prekurzorom norepinefrínu a pôsobí na dopaminergné a adrenergné receptory spôsobom závislým od dávky. Pri nižších dávkach (0,5 mcg/kg/min až 3 mcg/kg/min) sa vyskytuje stimulácia dopaminergných receptorov, čo vedie k vazodilatácii obličkových a mezenterických tkanív. 5 Pri stredných dávkach (3 mcg/kg/min až 10 mcg/kg/min) sa dopamín viaže na p 1 Receptory, podporujúce uvoľňovanie norepinefrínu a inhibujú spätné vychytávanie v termináloch presynaptických sympatických nervov, čo zvyšuje srdcovú kontraktilitu a chronotropiu s miernym zvýšením SVR. 5 Pri vyšších dávkach (10 mcg/kg/min až 20 mcg/kg/min), a 1 Vyskytuje sa vazokonstrikcia. 5
Norepinefrín je silný a 1 Agonista receptora s miernou β-agonistickou aktivitou, ktorá vedie k vazokonstrikcii a menej inotropné vlastnosti. Epinefrín má vysokú afinitu k p 1 , b 2 a a 1 , čo vedie k zvýšenému koronárnemu prietoku krvi s arteriálnymi a venóznymi pľúcnymi tlakmi prostredníctvom priameho pľúcneho vazokonstrikcie a zvýšeného prietoku pľúcnej krvi. 5 Predĺžená infúzia a vysoké dávky epinefrínu môžu spôsobiť priamu srdcovú toxicitu priamou stimuláciou apoptózy myocytov a nekrózy kontrakcie myokardu. 7 Fenylefrín má silný a 1 -adrenergná aktivita a žiadna afinita pre β receptory; Používa sa predovšetkým na rýchle Bolusy pri stanovovaní procedurálnej hypotenzie. 5
Vasopressin sa ukladá primárne v hypofýze a uvoľňuje sa po zvýšenej osmolalite alebo hypotenzii v plazme. V menšej miere sa uvoľňuje aj v dôsledku stresu srdcovej steny a nadobličkami v reakcii na zvýšenú sekréciu katecholamínu. 5 Uplatňuje obehové účinky prostredníctvom V. 1 a v 2 receptory. Vložka 1 receptory stimulujú vazokonstrikciu a V 2 Receptory sprostredkujú reabsorpciu vody zvýšením priepustnosti potrubia obličiek. V porovnaní s katecholamínmi vazopresín spôsobuje menej priameho koronárneho a mozgového vazokonstrikcie a má neutrálny alebo inhibičný vplyv na co. Jednou z výhod vazopresínu je schopnosť zostať relatívne účinný v hypoxických a acidotických situáciách. 5
Údaje o využívaní vazopresora pri liečbe
Hemodynamické ciele
Intravenózna vazopresorová terapia sa môže použiť na udržanie primeranej perfúzie koncových orgánov v distribučnom aj kardiogénnom šoku. Pokyny pre prežívajúce sepsis prežívajúce z roku 2021 odporúčajú počiatočný priemerný arteriálny tlak (MAP) 65 mmHg oproti vyšším cieľom MAP a spoločnosť pre kardiovaskulárnu angiografiu a intervencie definuje klasický kardiogénny šok (štádium C) Systolický krvný tlak <90 alebo mapa <60 alebo> 30 mmHg pokles z východiskovej hodnoty. 8.9 65 pokus, uverejnené po okne zaradenie do vyššie uvedených usmernení, nenašli rozdiel v primárnom výsledku úmrtnosti na všetky príčiny po 90 dňoch, u pacientov vo veku 65 rokov a viac s vazodilatačnými hypotenziami, medzi cieľmi MAP z cieľov MAP 60 mmHg a 65 mmHg oproti obvyklej starostlivosti (41% oproti 43,8%; 95% CI, –6,75 až 1,05; P = 0,15). 10 Okrem toho sa preukázala časovo citlivá povaha na dosiahnutie týchto cieľov, pričom začatie vazopresorov po 6 hodinách od rozpoznávania nárazu sa ukázalo, že je spojená so zvýšenou 30-dňovou úmrtnosťou (51,1% oproti 25%, P <0,01). 11
Orientačná literatúra
Údaje o orientačných pokusoch pre preferenčný intravenózny výber vazopresora na udržanie týchto hemodynamických cieľov boli stanovené za posledné 2 desaťročia. Štúdia VASST randomizovaná dospelým pacientom so septickým šokom dostávajúcimi najmenej 5 mcg/min norepinefrínu na dosahovanie nízkej dávky (0,01 jednotiek/min až 0,03 jednotiek/min) Vasopresín verzus norepinefrín (5 mcg/min až 15 mcg/min), v Okrem otvorených vazopresorov. V primárnom koncovom bode miery úmrtnosti sa nepozoroval žiadny významný rozdiel v 28 dňoch medzi skupinami (35,4% oproti 39,3%, P = 0,26); Výsledky však uprednostňovali vazopresín u pacientov s menej závažným (<15 mcg/min norepinefrínom) septickým šokom (26,5% oproti 35,7%, P = 0,05). 12
Štúdia SOAP II randomizovaných pacientov so šokom na vazopresor prvej línie dopamínu alebo norepinefrínu, s otvoreným norepinefrínom, epinefrínom alebo vazopresínom povolenými, ak sa parametre krvného tlaku nebudú udržiavať s 20 mcg/kg/min dopamínom alebo 0,19 mcg/kg /min norepinefrín. Aj keď nebol významný rozdiel v primárnom koncovom bode smrti po 28 dňoch medzi skupinami (52,5% oproti 48,5%; pomer pravdepodobnosti, 1,17; 95% CI, 0,97-1,42; P = 0,10), respektíve, v skupine s dopamínmi došlo k zvýšenému výskytu arytmických udalostí (24,1% oproti 12,4%, P <0,001). Analýza podskupín pacientov s kardiogénnym šokom, hoci nie je poháňaná na detekciu, odhalila zvýšenú mieru smrti po 28 dňoch u pacientov s kardiogénnym šokom liečeným dopamínom v porovnaní s norepinefrínom ( P = 0,03, v Kaplan-Meierových analýzach). 13
V prípade kardiogénneho šoku konkrétne, norepinefrín-dobutamín titrovaný na MAP 65 mmHg až 70 mmHg so stabilným alebo zvýšeným srdcovým indexom podobne zvýšeným srdcovým indexom a parametrami odvodenými od kyslíka v porovnaní s epinefrínom. Pacienti liečení epinefrínom mali vyššiu mieru nových arytmií, zvýšené laktát ( P <0,01) a znížená diuréza ( P <0,05) V porovnaní s osobami liečenými norepinefrín-dobutamínom. 14
Štúdia VANCS porovnávala vazopresín (0,01 jednotiek/min až 0,06 jednotiek/min) oproti norepinefrínu (10 mcg/min až 60 mcg/min) u pacientov s vazoplágovým šokom (MAP <65 mmHg rezistentná na tekutú slku najmenej 1 L a srdcovou látkou Index> 2,2 l/min/m 2 ) Po chirurgii srdca. Kompozitný primárny koncový bod úmrtnosti alebo závažných komplikácií (mŕtvica, mechanická ventilácia dlhšia ako 48 hodín, hlboká infekcia sternálnych rán, reoperácia alebo akútne zlyhanie obličiek) do 30 dní sa vyskytla menej často v skupine s vazopresínmi (neupravený pomer nebezpečenstva, 0,55; 95%; CI, 0,38-0,80; P = 0,0014). Znížený výskyt fibrilácie predsiení (63,8% oproti 82,1%, P = 0,0004) sa tiež pozorovalo, spolu s podobnou mierou digitálnej ischémie, mezenterickej ischémie a infarktu myokardu. Výsledky tejto štúdie naznačujú, že vazopresín môže byť po operácii srdca primeraným činidlom prvej línie pre pacientov s vazoplegickým šokom. 15
Odporúčania týkajúce sa usmernení/konsenzu
Po resuscitácii tekutiny s kryštaloidmi sa norepinefrín odporúča ako vazopresorové činidlo prvej línie u dospelých so septickým šokom. U týchto pacientov sa vazopresín odporúča ako terapia druhej línie, po ktorej nasleduje epinefrín. Pre dospelých pacientov so septickým šokom a srdcovou dysfunkciou - perzistentnou hypotenziou napriek primeranému stavu objemu sa odporúča pridanie dobutamínu k norepinefrínu alebo samotnému využitiu epinefrínu. 8
Rola farmaceuta
Farmaceuti zohrávajú v tomto prostredí neoddeliteľnú úlohu pri riadení šoku a užitočnosti vazopresorov. V populácii pacientov na JIS je potrebné rýchlo identifikovať hemodynamické parametre, stavy nárazov a vhodné vazopresor na využitie. Farmaceuti sú pripravení znalosťami primárnej literatúry, dávkovania a profilov receptorov vazopresorov a sú schopní poskytnúť kľúčové pohľady pacientom v šokových stavoch. Je dôležité poznať sa s orientačným pokusom a potenciálnymi profilmi vedľajších účinkov rôznych vazopresorov. Ak dôjde k šoku, je dôležité konať rýchlo a sledovať lieky založenú na dôkazoch a obnoviť perfúziu, aby sa zabránilo multiorgánskemu zlyhaniu.
Odkazy
1. Pinsky Mr. Hemodynamické hodnotenie a monitorovanie na JIS. Hrudník. 2007;
2. Lighthall G. Použitie fyziologického zdôvodnenia na diagnostikovanie a riadenie stavov šokov. Crit Care Res Pract . 2011: 105348.
3. Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Kardiogénny šok. J Am Heart Assoc . 2019;
4. Zotzmann V, Rottmann F, Muller-Pelzer K, a kol. Obštrukčný šok, od diagnózy po liečbu. Rev Cardiovasc Med. 2022;
5. Overgaard CB, Dzavik V. Inotropes a vazopresory: prehľad fyziológie a klinické použitie pri kardiovaskulárnych ochoreniach. Obeh . 2008;
6. Gillies M, Bellomo R, Doolan L, Buxton B. Prehľad na lavičku na posteľ: inotropná liečivá terapia po operácii srdca dospelých-systematický prehľad literatúry. Kričať Starostlivosť. 2005;
7. Singh K, Xiao L, Remondino A, a kol. Adrenergná regulácia apoptózy srdcových myocytov. J Cell Physiol. 2001;
8. Evans L, Rhodos A, Alhazzani W, a kol. Kampaň prežitia sepsy: Medzinárodné usmernenia pre riadenie sepsy a septického šoku 2021. Kritika Med. 2021; 49 (11): E1063-E1143.
9. Baran DA, Gress CL, Bailey S, a kol. Vyhlásenie o konsenzu Scai Clinical Expert o klasifikácii kardiogénneho šoku. Katéter kardiovasc interpret. 2019;
10. Lamontagne F, Richards-Belle, A, Thomas K, a kol. Vplyv zníženej expozície vazopresorom na 90-dňovú úmrtnosť u starších kriticky chorých pacientov s vazodilatačnými hypotenziami. Ľudia. 2020;
11. Hidalgo DC, Patel J, Masic D, a kol. Oneskorené začatie vazopresora je spojené so zvýšenou úmrtnosťou u pacientov so septickým šokom. J krit, ktorý. 2020;
12. Russell JA, Walley KR, Singer J, a kol. Infúzia vazopresínu verzus norepinefrín u pacientov so septickým šokom. N Engl J s. 2008;
13. De Backer D, Biston P, Devriendt J, a kol. Porovnanie dopamínu a norepinefrínu pri liečbe šoku. N Engl J s. 2010;
14. Levy B, Perez P, Perny J, a kol. Porovnanie norepinefrínu-dobutamínu s epinefrínom pre hemodynamiku, metabolizmus laktátu a premenné funkcie orgánov v kardiogénnom šoku. Prospektívna, randomizovaná pilotná štúdia. Kritika Med. 2011;
15. Hajjar LA, Vincent JL, Barbosa Gomes Galas FR, a kol. Vasopresín verzus norepinefrín u pacientov s vazoplegickým šokom po srdcovej operácii: Vancs randomizovaná kontrolovaná štúdia. Anestéziológia. 2017;
Obsah obsiahnutý v tomto článku je určený iba na informačné účely. Obsah nie je určený ako náhrada za odbornú radu. Spoliehanie sa na všetky informácie uvedené v tomto článku je výlučne na vašom vlastnom riziku.
