Liečba akútneho gastrointestinálneho krvácania

US Pharm . 2022;47(12):HS-1-HS-6.

ABSTRAKT: Akútne gastrointestinálne (GI) krvácanie má na svedomí početné návštevy pacientov na pohotovosti a následnú hospitalizáciu. V závislosti od anatomickej polohy je počiatočný manažment do značnej miery rovnaký. Keď je identifikovaný typ a zdroj GI krvácania, môže sa začať cielená liečba. Lekárnici majú zabezpečiť, aby sa začala riadna cielená medikamentózna liečba, v prípade potreby pomáhali s deeskaláciou terapií a radili o zrušení a opätovnom nasadení antitrombotických látok.

Gastrointestinálne (GI) krvácanie je najčastejšou GI diagnózou a predstavuje viac ako 500 000 hospitalizácií v Spojených štátoch. ¹ Akútne krvácanie do GI rozdeľujeme do dvoch kategórií v závislosti od pôvodu: krvácanie z horného GI (UGIB) a dolné GI krvácanie (LGIB). Rizikové faktory pre rozvoj týchto potenciálne smrteľných krvácaní zahŕňajú alkoholizmus, užívanie chronických nesteroidných protizápalových liekov (NSAID) a chronické alebo silné vracanie. UGIB pochádzajú z pažeráka, žalúdka alebo dvanástnika a LGIB zahŕňajú duodenojejunálnu flexúru do rekta. ² Prezentácia pacienta sa líši v závislosti od typu krvácania a bude usmerňovať počiatočnú liečbu. Počiatočná liečba je podobná pri krvácaní z horného a dolného GI traktu; preto je na začatie cielenej liečby na základe etiológie potrebné ďalšie hodnotenie s cieľom nájsť zdroj krvácania. ²³

Akútny UGIB

Pacienti s UGIB často vykazujú známky hematemézy a melény. ⁴ Hemateméza je definovaná ako prítomnosť krvi vo zvratkoch a možno ju opísať ako jasne červenú krv alebo vzhľad kávy. Melena je prítomnosť natrávenej krvi v stolici, ktorá je opísaná ako čierna a dechtovitá. V závažných prípadoch sa môže u pacientov prejaviť hematochézia (svetlo červená krv v stolici) podobná tej, ktorá sa vyskytuje pri akútnych LGIB. Bežné príčiny UGIB zahŕňajú vredy, pažerákové varixy a slzy Mallory-Weiss. ⁵ Je užitočné informovať sa o pacientovej anamnéze krvácania z gastrointestinálneho traktu, aby sa zhodnotila možnosť recidívy.

Vredy

Peptické (pažerákové, žalúdočné a dvanástnikové vredy) tvoria približne 65 % UGIB. ⁵ Tvorba ezofageálneho vredu je z veľkej časti výsledkom ezofagitídy v dôsledku opakovaného vystavenia žalúdočnej kyseline, často v dôsledku gastroezofageálnej reflexnej choroby (GERD). ⁶ Dve hlavné príčiny žalúdočných a dvanástnikových vredov sú Helicobacter pylori infekcie a chronického užívania NSAID. ⁷ Obe tieto etiológie poškodzujú ochranný slizničný epitel žalúdka a dvanástnika, čo umožňuje kyslým sekrétom parietálnych buniek erodovať následné vrstvy žalúdočného tkaniva. ⁵ Symptómy zahŕňajú nevoľnosť, pálenie záhy, nadúvanie a pálčivú bolesť žalúdka, a ak sa nelieči, vredy sa môžu vyvinúť do UGIB. ⁸

Mallory-Weissova slza

Mallory-Weissove slzy (MWT) tvoria približne 7 % všetkých UGIB. ⁵ MWT je znázornená ako tržná rana, ktorá sa tiahne pozdĺžne pozdĺž sliznice gastroezofageálneho spojenia. ⁹ Rizikové faktory pre rozvoj MWT sú zvyšujúci sa vek, anamnéza alkoholizmu, silné vracanie a iné aktivity, ktoré môžu spôsobiť napätie a zvýšený brušný tlak (napr. zdvíhanie, tupá trauma). ¹⁰

Ezofageálne varixy

Ezofageálne varixy sú konečnou etiológiou UGIB, ktorá bude zdôraznená v tomto prehľade. Keď sa žily, ktoré lemujú pažerák, prekrvia, nazývajú sa pažerákové varixy. ^jedenásť Tento stav je primárne spojený s chronickým zlyhaním pečene a je výsledkom zníženého prietoku krvi pečeňou, ktorý spôsobuje zvýšený tlak v portálnej žile. Hypertenzia portálnej žily spôsobuje hromadenie krvi v žilách pažeráka, čo vedie k venóznemu prekrveniu. Ezofageálne varixy nemusia mať za následok príznaky, kým tieto žily neprasknú, čo vedie k UGIB.

Manažment UGBI

POSTAVA 1 opisuje riadenie UGBI.

Počiatočný manažment

Pri počiatočnom podozrení na UGIB by sa hemodynamicky nestabilní pacienti mali vyšetriť na podanie kryštaloidných tekutín a / alebo zhustených červených krviniek (PRBC). ² V prípadoch podozrenia na krvácanie z varixov sa spolu s vazoaktívnymi liekmi zahajujú lieky na potlačenie kyseliny. Horná endoskopia je základným kameňom na potvrdenie UGIB a určenie jeho polohy. Pokyny odporúčajú vykonať endoskopiu do 24 hodín od prezentácie.

PRBC

Usmernenia publikované v roku 2021 American College of Gastroenterology (ACG) stanovujú reštriktívne štandardy pre transfúzie PRBC, definované ako sérový hemoglobín (Hgb) 7 g/dl alebo Hgb 8 g/dl v prítomnosti hypotenzie. ² Pre väčšinu pacientov sa odporúča transfúzia 1 jednotky; avšak potreba viac ako 1 jednotky závisí od stupňa anémie a závažnosti krvácania. ¹²

GI motility agenti

Pri príprave na endoskopiu je možné 20 až 90 minút pred podaním GI motility látok, ako je erytromycín a metoklopramid, podať jasnú vizualizáciu lézie. ^2.4 Prokinetické vlastnosti erytromycínu možno pripísať jeho agonizmu motilínu, ktorý podporuje GI peristaltiku, zatiaľ čo metoklopramid zvyšuje citlivosť na acetylcholín v GI trakte. ^13.14 Usmernenia od ACG odporúčajú intravenóznu infúziu erytromycínu 250 mg počas 20 až 30 minút. ^2.4 Zatiaľ čo metoklopramid môže byť v praxi nahradený, usmernenia neodporúčajú jeho použitie z dôvodu obmedzených dôkazov o účinnosti oproti preukázanej účinnosti erytromycínu. ^2,14,15 Keď sa použije, dávka metoklopramidu má byť 10 mg IV podaných 30 až 60 minút pred endoskopiou.

Inhibítory protónovej pumpy

Inhibítory protónovej pumpy (PPI), ako je pantoprazol a esomeprazol, potláčajú sekréciu kyseliny ireverzibilnou väzbou H+/K+ ATPázy v parietálnych bunkách žalúdočného epitelu. ¹⁶ Predpokladá sa, že zníženie žalúdočnej kyseliny indukuje zrážanie. Zatiaľ čo PPI sú základom postendoskopickej liečby, odporúčanie na ich použitie pred endoskopiou nebolo uzavreté kvôli protichodným dôkazom. ² Hoci sú preendoskopické PPI témou diskusie, ACG smernice odporúčajú použitie vysokých dávok PPI počas 3 dní po úspešnej liečbe krvácajúceho vredu endoskopickou hemostázou. Režim vysokej dávky zahŕňa 80 mg IV bolus, po ktorom nasleduje kontinuálna infúzia 8 mg/hodinu. Alternatívne môže po 80-mg boluse nasledovať prerušované dávkovanie 40 mg IV dvakrát až štyrikrát denne počas 3 dní.

Oktreotid

Oktreotid, analóg somatostatínu, je prirodzený hormón, ktorý reguluje uvoľňovanie serotonínu (5-HT) a iných fyziologických chemikálií, ako je gastrín, glukagón, inzulín a rastový hormón. ¹⁷ Oktreotid, ktorý sa bežne používa ako cielená liečba krvácania z varixov, sa môže použiť pri počiatočnej liečbe iných zdrojov UGIB, ak endoskopia nie je možná. ⁸ Okrem toho môže oktreotid pomôcť pri krvácaní do tráviaceho traktu spôsobeného vredom prostredníctvom zníženia prietoku krvi splanchnickým kĺbom a sekrécie žalúdočnej kyseliny, ako aj poskytnutím cytoprotekcie žalúdka. Oktreotid sa začína ako 50 mcg IV bolus, po ktorom nasleduje kontinuálna infúzia 50 mcg/hodinu. 50 mcg IV bolus sa môže opakovať v prvej hodine pre nekontrolované krvácanie. ¹⁸

Cielená drogová terapia

Peptické vredy

PPI: Po dokončení počiatočného 3-dňového postendoskopického režimu by sa malo pokračovať v udržiavacej dávke IV alebo PO PPI dvakrát denne od 4. do 14. dňa liečby. ² Po úvodnom 14-dňovom liečebnom období môžu pacienti prejsť na dávkovanie jedenkrát denne počas ďalších 2 až 6 týždňov v závislosti od faktorov, ako je veľkosť vredu, lokalizácia a zložitosť. ^{19.20 hod} Je potrebné poznamenať, že u pacientov s rekurentným alebo refraktérnym krvácaním z vredov možno pokračovať v dávkovaní dvakrát denne neobmedzene. ⁶

Sukralfát: Sukralfát podporuje hojenie dvanástnikových vredov tým, že sa naviaže na vred a vytvorí ochrannú bariéru. ^{dvadsaťjeden} Ochranná vrstva sukralfátu bráni potenciálnemu poškodeniu žalúdočnou sekréciou, ako aj požitými dráždivými látkami (napr. alkohol, NSAID). Počiatočný dávkovací režim na liečbu dvanástnikových vredov zahŕňa 1 g perorálnej suspenzie sukralfátu štyrikrát denne počas až 8 týždňov, po ktorej nasleduje udržiavacia dávka 1 g dvakrát denne. Žalúdočné vredy možno tiež liečiť sukralfátom, aj keď účinnosť pre túto indikáciu ešte nebola overená. Je dôležité si uvedomiť, že sukralfát obsahuje hliník; preto je potrebné poradiť sa s pacientmi, najmä pre pacientov s poruchou funkcie obličiek alebo dialyzovaných pacientov. Sukralfát má potenciál adsorbovať iné lieky, čo vedie k zníženiu biologickej dostupnosti. Niektoré príklady týchto liekov sú ciprofloxacín, tetracyklín, fenytoín, ketokonazol a digoxín. Dávky sukralfátu by mali byť oddelené od týchto iných liekov najmenej 2 hodiny.

MWT

Manažment MWT zahŕňa buď endoskopickú liečbu alebo antisekrečnú terapiu PPI, v závislosti od závažnosti lézie. ² Na liečbu aktívne krvácajúcich MWT je dostupných niekoľko endoskopických hemostatických terapií. Injekcia epinefrínu zriedeného fyziologickým roztokom (1:10 000-1:20 000) je príkladom jednej farmakologickej modality používanej počas endoskopie. Táto liečba sa nepoužíva ako monoterapia, ale osvedčila sa ako účinná na dočasné spomalenie alebo zastavenie krvácania v dôsledku silnej alfa-1 vazokonstrikcie hladkého svalstva. Všetci pacienti s MWT by mali dostávať terapiu PPI, počnúc režimom dvakrát denne pred endoskopiou a deeskaláciou na režim jedenkrát denne po endoskopii. ¹⁰ Dĺžka liečby PPI je vo všeobecnosti obmedzená na 2 týždne.

Ezofageálne varixy

Oktreotid: Oktreotid pôsobí proti účinkom krvácania z varixov blokovaním vazodilatačných chemických poslov (t.j. 5-HT, glukagón) a znížením prietoku krvi prostredníctvom splanchnickej vazokonstrikcie. ²² Je to jeden z celosvetovo najpoužívanejších liekov na krvácanie z varixov a mal by sa okamžite podávať pacientom s varixmi alebo tým, ktorí krvácajú z peptického vredu s rizikom vzniku varixov. ^22.23 Usmernenia z roku 2016 od Americkej asociácie pre štúdium pečeňových chorôb (AASLD) odporúčajú pokračovať v kontinuálnej infúzii 50 mcg/hodinu počas 2 až 5 dní, kým nebude krvácanie kontrolované. ²² Druhý bolus sa môže podať v priebehu prvej hodiny, ak sa nedosiahne hemostáza.

Beta-blokátory: Neselektívne betablokátory sa používajú ako primárna a sekundárna profylaxia krvácania z pažerákových varixov. ²² Vyvíjajú aktivitu blokovaním beta-1 adrenergných receptorov v srdci a beta-2 receptorov v splanchnickom venóznom systéme. Beta-1 blokáda znižuje splanchnický prietok krvi znížením srdcového výdaja, zatiaľ čo beta-2 blokáda priamo podporuje splanchnickú vazokonstrikciu. Nadolol, propranolol a karvedilol sa špecificky odporúčajú v usmerneniach AASLD. Cieľová srdcová frekvencia je 55 až 60 bpm a vyžaduje sa monitorovanie krvného tlaku s cieľom systolického krvného tlaku nie menej ako 90 mmHg. Monitorovanie krvného tlaku je obzvlášť dôležité pri karvedilole kvôli jeho dodatočným účinkom na alfa-1 receptor. Pacienti majú pokračovať v liečbe betablokátormi na neurčito.

Akútna LGIB

Krvácanie z dolného gastrointestinálneho traktu (LGIB) sa vyskytuje medzi duodenojejunálnym ohybom, oblasťou hrubého čreva pripevnenou k Treitzovmu ligamentu, a konečníkom. ³ Závažné akútne LGIB sú väčšinou spôsobené divertikulózou, angioektáziou, krvácaním po polypektómii a ischemickou kolitídou. Ako už bolo spomenuté, hematochézia a meléna sú znaky UGIB aj LGIB; preto je dôležitá identifikácia zdroja.

Divertikulóza

Divertikulárne krvácanie sa zvyčajne prejavuje ako bezbolestná hematochézia. ³ Je to spôsobené zvýšeným luminálnym tlakom a oslabeným odporom steny hrubého čreva, čo vedie k vrecovitým výbežkom, ktoré tlačia na slabé miesta steny hrubého čreva. ²⁴ Pozdĺž slizničnej vrstvy hrubého čreva sa vasa recta (koncové vetvy tepny) obnažia a podliehajú poraneniu, pretože divertikulárna herniácia pokračuje. Poranenie vasa recta vyvoláva excentrické zhrubnutie a stenčenie ciev excentrickej intimy, čo v konečnom dôsledku spôsobuje segmentálnu arteriálnu slabosť a prasknutie.

Angiodysplázia

Angiodysplázia je opísaná ako rozšírené, tenkostenné, kľukaté krvné cievy, ktorým chýba hladké svalstvo. ²⁵ Mechanizmus angiodysplázie je nejasný, ale predpokladá sa, že je výsledkom obštrukcie svalových žíl. Môže ovplyvniť horný a dolný GI trakt. V dolnom GI trakte je angiodysplázia najčastejšia v sliznici a submukóze pravostranného hrubého čreva a slepého čreva. Krvácanie môže byť skryté alebo zjavné, najmä u pacientov, ktorí užívajú antikoagulanciá alebo antiagreganciá. ³

Ischemická kolitída

Ischemická kolitída je najčastejšou črevnou formou ischémie. ²⁶ Je to spôsobené náhlym znížením prietoku krvi, zvyčajne v oblastiach s obmedzeným vedľajším prietokom krvi, čo ohrozuje dodávanie živín a kyslíka potrebné na prežitie buniek. Pôvod hypoperfúzie spojenej s ischémiou hrubého čreva môže byť neokluzívny, embolický alebo trombotický, čo naznačuje multifaktoriálnu patogenitu a žiadne špecifické rizikové faktory. Symptómy, ktoré pomáhajú pri diagnostike ischemickej kolitídy, zahŕňajú kŕče, bolesti brucha, nutkanie na defekáciu a hematochéziu.

Manažment LGIB

Počiatočný manažment

Hemodynamicky nestabilní pacienti by mali byť liečení podobne ako pacienti s UGIB s použitím PRBC a/alebo kryštaloidných tekutín. ³ Na potvrdenie prítomnosti LGIB by sa mala vykonať kolonoskopia s adekvátnou prípravou čreva s použitím 4 až 6 l roztoku polyetylénglykolu pred zákrokom. Kolonoskopia by sa mala v ideálnom prípade vykonať do 24 hodín, ak sa u pacienta prejavia vysoko rizikové klinické prejavy a aktívne krváca. Cielené liečby závisia od zdroja krvácania a v mnohých prípadoch sa môžu podávať počas kolonoskopie.

Cielená drogová terapia

Divertikulárne krvácanie hrubého čreva a ruptúra ​​angiodysplázie: Smernice ACG odporúčajú endoskopické hemostatické metódy na liečbu divertikulárneho krvácania hrubého čreva a ruptúry angiodysplázie. ³ Počas liečby aktívneho krvácania môžu injekcie 0,5 ml až 2 ml adrenalínu + fyziologického roztoku (1:10 000 alebo 1:20 000) pomôcť pri hemostáze a rýchlej vizualizácii umiestnenia klipu. Aby sa zabránilo opakovanému krvácaniu, ACG odporúča vyhnúť sa nonaspirínovým NSAID.

Ischemická kolitída: Väčšina prípadov ischemickej kolitídy ustúpi spontánne a nevyžaduje cielený zásah. ²⁶ Usmernenia ACG odporúčajú chirurgickú konzultáciu u pacientov s hypotenziou, tachykardiou alebo bolesťou brucha. V prípadoch stredne ťažkej až ťažkej kolitídy sa môžu zvážiť širokospektrálne antibiotiká. Smernica ACG neurčuje konkrétne antibiotikum ako najúčinnejšie alebo ako dlho by sa malo pokračovať; odporúča sa však 72-hodinová kúra anaeróbneho pokrytia plus fluorochinolón, aminoglykozid alebo cefalosporín tretej generácie. Ak sa u pacienta prejaví zlepšenie do 72 hodín, možno zvážiť 7-dňový antimikrobiálny režim.

Liečba pacientov s antikoagulanciami a antiagreganciami: V roku 2022 bol v spolupráci s ACG a Kanadskou asociáciou gastroenterológie vytvorený nástroj šírenia na základe usmernení s cieľom poskytnúť usmernenia o manažmente antikoagulačných a protidoštičkových liekov pri akútnom gastrointestinálnom krvácaní. ²⁷ Tieto odporúčania usmerňujú rozhodovací proces pri výbere reverznej látky a kedy obnoviť antikoagulanciá a antiagreganciá po endoskopii. U pacientov užívajúcich warfarín alebo priamo pôsobiace antikoagulanciá so život ohrozujúcim krvácaním alebo s výrazne supraterapeutickou medzinárodnou normalizovanou frekvenciou sa majú podávať reverzné látky ( STÔL 1 ). Pri absencii týchto faktorov nebolo možné urobiť odporúčania pre reverzné látky z dôvodu dostupnosti nízkej úrovne dôkazov. Antikoagulácia sa má dočasne pozastaviť s vyhodnotením vhodnosti obnovenia po GIB. Smernice obsahujú podmienené odporúčanie pre pokračovanie aspirínu, keď sa používa na sekundárnu prevenciu. U pacientov, ktorí dostávajú duálnu protidoštičkovú liečbu, sa má inhibítor P2Y12 dočasne prerušiť s ohľadom na pokračovanie liečby aspirínom.

Úloha lekárnika

Lekárnici sú pripravení poskytovať medikamentózny dozor pri liečbe akútnych GIB. Zatiaľ čo empirická liečba akútnych GIB je podobná bez ohľadu na zdroj, lekárnici môžu zabezpečiť, že po potvrdení zdrojov krvácania dôjde k vhodnej cielenej liečbe. V prostredí UGIB môžu lekárnici pomôcť s deeskaláciou infúzií oktreotidu u pacientov s potvrdeným nevarixovým krvácaním, skorším prechodom na perorálnu liečbu PPI a vhodným znížením dávkovania PPI dvakrát denne na jedenkrát denne. Nedostatok odporúčaní pre terapiu PPI u LGIB tiež slúži ako príležitosť na deeskaláciu PPI v tejto populácii pacientov. Po adekvátnom vylúčení UGIB môžu lekárnici podporiť ukončenie zbytočného používania PPI. U pacientov s krvácaním do GI pri antitrombotike môžu lekárnici pomôcť pri odporúčaní vhodných reverzných činidiel spolu s uľahčením ich dávkovania, primiešavania a vhodného podávania. Vzhľadom na svoje odborné znalosti o správnom používaní liekov sú lekárnici vybavení na správne vyhodnotenie indikácií a vhodného trvania antikoagulačných a protidoštičkových terapií, aby v prípade potreby uľahčili ich včasné obnovenie.

LITERATÚRA

1. Peery AF, Crockett SD, Murphy CC a kol. Záťaž a náklady na choroby gastrointestinálneho traktu, pečene a pankreasu v Spojených štátoch: aktualizácia 2018. Gastroenterológia . 2018;156(1):254-272.e11.
2. Laine L, Barkun AN, Saltzman JR, a kol. ACG klinické odporúčanie: krvácanie z horného gastrointestinálneho traktu a vredov. Am J Gastroenterol . 2021;116(5):899-917.
3. Strate LL, Gralnek IM. ACG klinické odporúčanie: manažment pacientov s akútnym dolným gastrointestinálnym krvácaním. Am J Gastroenterol. 2016;111(4):459-474.
4. Rockey DC. Príčiny krvácania z horného gastrointestinálneho traktu u dospelých. Aktuálny . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
5. Wuerth BA, Rockey DC. Meniaca sa epidemiológia horného gastrointestinálneho krvácania v poslednom desaťročí: celoštátna analýza. Dig Dis Sci . 2018;63(5):1286-1293.
6. Bardhan KD. Existuje nejaké kyslé peptické ochorenie, ktoré je refraktérne na inhibítory protónovej pumpy? Aliment Pharmacol Ther . 1993;7(s1):13-24.
7. Huang JQ, Sridhar S, Hunt RH. Úloha Helicobacter pylori infekcia a nesteroidné protizápalové lieky pri peptickom vredovom ochorení: metaanalýza. Lancet . 2002;359(9300):14-22.
8. Saltzman JR. Prehľad liečby krvácajúcich peptických vredov. Aktuálny . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
9. Michel L, Serrano A, Malt RA. Mallory-Weissov syndróm. Vývoj diagnostických a terapeutických vzorcov v priebehu dvoch desaťročí. Ann Surg . 1980; 192 (6): 716-721.
10. Guelrud M. Mallory-Weissov syndróm. Aktuálny . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.?
11. Garcia-Tsao G, Bosch J. Manažment varixov a varixového krvácania pri cirhóze. N Engl J Med . 2010;362:823-832.
12. Carson JL. Indikácie a prahy hemoglobínu pre transfúziu červených krviniek u dospelých. Aktuálny . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
13. Erytromycín. Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. online.lexi.com. Aktualizované 19. septembra 2022. Prístupné 29. septembra 2022.
14. Metoklopramid. Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. online.lexi.com. Aktualizované 19. septembra 2022. Prístupné 29. septembra 2022.
15. Daram SR, Garretson R. Erytromycín je vhodnejší ako metoklopramid ako prokinetikum pri akútnom krvácaní do horného GI traktu. Gastrointest Endosc . 2011;74(1):234.
16. Sreedharan A, Martin J, Leontiadis GI, et al. Liečba inhibítorom protónovej pumpy sa začala pred endoskopickou diagnózou krvácania z horného gastrointestinálneho traktu. Cochran Database Syst Rev . 2010(7):
CD005415.
17. Oktreotid. Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp; 2022.  online.lexi.com. Aktualizované 21. septembra 2022. Prístupné 29. septembra 2022.
18. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portálové hypertenzné krvácanie pri cirhóze: riziková stratifikácia, diagnostika a manažment: 2016 praktické usmernenie od Americkej asociácie pre štúdium pečeňových chorôb. Hepatológia . 2017;65(1):310-335.
19. Stanley AJ, Laine L. Manažment akútneho krvácania z horného gastrointestinálneho traktu. BMJ . 2019;364:I536.
20. Fujushiro M, Iguchi M, Kakushima N, et al. Pokyny pre endoskopickú liečbu nevarixového krvácania z horného gastrointestinálneho traktu. Ty Endosc . 2016;28(4):363-378.
21. Sukralfát. Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp; 2022.  online.lexi.com. Aktualizované 24. septembra 2022. Prístupné 29. septembra 2022.
22. Garcia-Tsao G, Abraldes JG, Berzigotti A, Bosch J. Portálové hypertenzné krvácanie pri cirhóze: stratifikácia rizika, diagnóza a manažment: 2016 praktické usmernenie od Americkej asociácie pre štúdium pečeňových chorôb. Hepatológia . 2017;65(1):310-335.
23. Oktreotid. Lexi-Drugs. Hudson, OH: Lexicomp; 2022. online.lexi.com. Aktualizované 21. septembra 2022. Prístupné 29. septembra 2022.
24. Pemberton JH. Divertikulóza hrubého čreva a divertikulárna choroba: epidemiológia, rizikové faktory a patogenéza. Aktuálny . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
25. Saltzman JR. Angiodysplázia gastrointestinálneho traktu. Aktuálny . 2022. www.uptodate.com. Accessed September 29, 2022.
26. Brandt LJ, Feuerstadt P, Longstreth GF, Boley SJ. ACG klinické odporúčanie: epidemiológia, rizikové faktory, vzorce prezentácie, diagnostika a manažment ischémie hrubého čreva. Am J Gastroenterol . 2015;110(1):18-44.
27. Barkun AN, Douketis J, Noseworthy PA, a kol. Manažment pacientov na antikoagulanciách a protidoštičkách počas akútneho gastrointestinálneho krvácania a periendoskopického obdobia: nástroj na šírenie usmernení pre klinickú prax. Am J Gastroenterol . 2022; 117 (4): 513-519.

Obsah tohto článku slúži len na informačné účely. Obsah nie je určený ako náhrada za odborné poradenstvo. Spoliehanie sa na akékoľvek informácie uvedené v tomto článku je výhradne na vaše vlastné riziko.