Deskripcia a starší kardiovaskulárny pacient
US Pharm . 2024; 49 (2): 17-26.
ABSTRAKT: Kardiovaskulárne ochorenia (CVD) sú jednou z hlavných príčin úmrtí v Spojených štátoch. Avšak lieky používané na zvládnutie KVO sú tiež spojené s poškodením u zraniteľných skupín obyvateľstva. Deskripcia je systematický proces určený na zníženie alebo odstránenie liekov, ktoré spôsobujú viac škody ako úžitku alebo sú zbytočné. Úvahy zahŕňajú kroky pri predpisovaní kardiovaskulárnych (KV) liekov; bariéry a sprostredkovatelia pre opis; kroky, nástroje a stratégie na pomoc pri opise určitých tried liekov na KV; identifikácia vplyvu preskripcie na úmrtnosť, kvalitu života, nežiaduce účinky liekov, pády a náklady u starších dospelých; a úloha lekárnika v procese predpisovania liekov.
Podľa US Deprescribe Research Network, ktorá je financovaná z grantu Národného inštitútu pre starnutie, je opisovanie „premyslený a systematický proces identifikácie problematických liekov a buď znižovania dávky, alebo zastavenia týchto liekov spôsobom, ktorý je bezpečný a účinný. a pomáha ľuďom maximalizovať ich zdravie a ciele starostlivosti.“ 1 Termín preskripcia bol prvýkrát opísaný v roku 2003 a bol vyvinutý s cieľom riešiť vplyv polyfarmácie na zníženie adherencie k liečbe a zvýšenie rizika nežiaducich účinkov liekov (ADE) u starších dospelých. 2
Prevalencia kardiovaskulárnych chorôb medzi staršími dospelými
Svetová zdravotnícka organizácia (WHO) definuje kardiovaskulárne choroby (CVD) ako skupinu porúch srdca a krvných ciev, ktoré zahŕňajú koronárne srdcové choroby, cerebrovaskulárne choroby, periférne arteriálne choroby, reumatické srdcové choroby, vrodené srdcové choroby, hlbokú žilovú trombózu a pľúcna embólia (alebo tromboembolická choroba). 3
Interaktívny súhrn údajov z rokov 2019 až 2021 z National Health Interview Survey poskytuje pohľad na počet starších dospelých s KVO. 4 (Pozri STÔL 1 .)
Kardiovaskulárne užívanie liekov na predpis u starších dospelých
Kardiovaskulárne (CV) lieky sú najčastejšie predpisovanými liekmi u starších dospelých. 5 Údaje z prieskumu National Health and Nutrition Examination Survey, 2015–2016, ukázali, že medzi dospelými v USA vo veku 60 až 79 rokov boli tri z piatich najčastejšie používaných liekov na predpis lieky na kardiovaskulárny systém, a to lieky na zníženie lipidov (45,0 %), beta -blokátory (22,3 %) a inhibítory enzýmu konvertujúceho angiotenzín (ACEI; 21,3 %). 6
Škody spojené s agentmi CV
Prehľad 75 štúdií, ktoré skúmali rozsah škôd spôsobených KV agens v čase prijatia do nemocnice, počas hospitalizácie, po prepustení a počas opätovného prijatia do nemocnice, zistil, že KV lieky patria medzi päť najčastejších liekov, ktoré spôsobujú poškodenie, čo bolo často sa dá predísť. Najčastejšou príčinou poškodenia boli antihypertenzíva a antiarytmiká. Medzi najčastejšie ADE patrilo poškodenie obličiek, nerovnováha elektrolytov a hypotenzia. 7
Kedy zvážiť predpisovanie liekov na CV
Akákoľvek diskusia týkajúca sa predpisovania liekov na KV, okrem prípadov skutočného poškodenia súvisiaceho s liekmi, by sa mala viesť prostredníctvom spoločného rozhodovania. Faktory, ktoré je potrebné vziať do úvahy, zahŕňajú preferencie pacienta, očakávanú dĺžku života, klinický stav, krehkosť, komorbidity, liekovú záťaž, zámer liečby (primárna vs. sekundárna profylaxia), dostupnosť preskripčných štúdií v tejto populácii a ciele starostlivosti zamerané na pacienta. Terapeutické výsledky by sa mali viac zameriavať na zachovanie kvality života a menej na predchádzanie dlhodobým komplikáciám. To sa dá dosiahnuť iba individuálnym prístupom. O preskripcii treba uvažovať, keď čas do dosiahnutia úžitku presiahne očakávanú dĺžku života, keď ciele súvisiace s usmerneniami môžu byť zaťažujúce alebo škodlivé, v prítomnosti ADE, keď je prítomná polyfarmácia, na konci života a v prítomnosti predpisovania lieku kaskáda, v ktorej sa iný liek používa na liečbu nerozpoznaných vedľajších účinkov predtým predpísaného lieku. 8.9
ThinkCascades je nástroj na identifikáciu klinicky dôležitých kaskád predpisovania, ktoré postihujú starších dospelých. Medzi identifikovanými kaskádami predpisovania je použitie diuretík na zvládnutie periférneho edému vyvolaného blokátorom kalciového kanála a použitie močových antimuskarínových látok na liečbu inkontinencie moču vyvolanej diuretikami. 10.11
Kritériá pre potenciálne nevhodné lieky na CV u starších dospelých
Kritériá AGS Beers: Kritériá The American Geriatrics Society (AGS) Beers pre potenciálne nevhodné lieky (PIM) u starších dospelých sú explicitné kritériá identifikujúce lieky, ktorým sa táto skupina vo väčšine prípadov alebo v špecifických situáciách, ako napríklad pri určitých chorobách alebo stavoch, najlepšie vyhýba. Kritériá, ktoré boli prvýkrát vydané v roku 1991, slúžia ako nástroj na predpisovanie liekov, ktorých riziko prevyšuje ich prínos.
Najnovšia aktualizácia Beers Criteria bola vydaná v máji 2023 a identifikovala niekoľko liekov a liekových tried CV liekov, ktoré môžu byť potenciálne nevhodné pre staršiu populáciu. 12 (Pozri TABUĽKA 2 .)
Kritériá 2023 AGS Beers upozorňujú, že lekári by mali pri hodnotení rizika poškodenia PIM zvážiť množstvo faktorov, ako je pokročilý vek, kognitívne a fyzické poškodenie, multikomorbidity, krehkosť, poškodenie obličiek a polyfarmácia, keďže jednotliví starší dospelí môžu mať výrazne odlišné riziká spojené s vážnym problémom súvisiacim s liekmi. (Tieto odporúčania sa nevzťahujú na pacientov v paliatívnej alebo hospicovej starostlivosti.) Hodnotenie pomeru rizika a prínosu PIM by malo byť v kontexte spoločného rozhodovania, pretože môže byť rozumné vzhľadom na preferencie, hodnoty a ciele liečby staršieho dospelého. iniciovať alebo pokračovať v užívaní lieku na Beersovom zozname. 12
Skríningový nástroj STOPP/START: STOPP (skríningový nástroj receptov starších ľudí)/START (skríningový nástroj na upozorňovanie na správnu liečbu) je fyziologický systémový skríningový nástroj, ktorý používa explicitné kritériá na označenie toho, ktorý liek alebo trieda liekov a za akých okolností by mala byť droga alebo trieda liekov zastavil alebo začal u staršieho dospelého. V súčasnosti existujú tri verzie kritérií, pričom prvá bola zverejnená v roku 2008, druhá v roku 2015 a najnovšia v roku 2023. 13-15
Najnovšia verzia zvýšila kritériá STOPP o 61,5 % a 23,1 % pre lieky zahŕňajúce KV a koagulačný systém. Kritériá START sa zvýšili o 37,5 % pre lieky zahŕňajúce KV systém a verzia 3 pridala novú časť s dvoma kritériami pre lieky zahŕňajúce koagulačný systém. Vo verzii 3 je 21 odporúčaní STOPP pre KV látky a 16 odporúčaní STOPP pre lieky na koagulačný systém. Existuje tiež 11 odporúčaní START pre KV látky a dve odporúčania START pre lieky podieľajúce sa na koagulácii. Tieto kritériá možno nájsť v Doplnkovej prílohe 1 k STOPP/START Verzia 3. 15,16
STOPPFrail: Modelované po STOPP/START, kritériá STOPPFrail, ktoré sú explicitnými kritériami publikovanými v roku 2017, sú navrhnuté tak, aby identifikovali používanie PIM u krehkých starších dospelých s obmedzenou očakávanou dĺžkou života. Z 27 kritérií v zozname STOPPFrail tri zahŕňajú lieky na CV a koagulačný systém. 17
Verzia 2 kritérií STOPPFrail bola zverejnená v roku 2020. Obsahuje odporúčania týkajúce sa látok znižujúcich lipidy, alfa-blokátorov, antianginóznej liečby (napr. nitráty, ranolazín) a liekov ovplyvňujúcich koagulačný systém. 18
ZASTAVIŤ PRÍPAD: Kritériá STOPPFall (skríningový nástroj predpisovania starších osôb u starších dospelých s vysokým rizikom pádu) boli vyvinuté na identifikáciu liekov zvyšujúcich riziko pádu (FRID) používaných u starších dospelých, ktoré možno zvážiť na preskripciu. Odborníci identifikovali 14 tried liekov. Medzi zahrnuté triedy KV liekov boli diuretiká, alfa-blokátory používané buď na hypertenziu alebo hyperpláziu prostaty, centrálne pôsobiace antihypertenzíva a vazodilatanciá používané pri KVO. Kritériá poskytujú informácie o tom, kedy zvážiť stiahnutie lieku a či je potrebné postupné stiahnutie lieku, ako aj parametre monitorovania. 19
Nástroj VPLYV: IMPACT (Klinický nástroj na zlepšenie vhodnosti liekov a polyfarmácie) je nástroj vyvinutý Národným zdravotníckym systémom Spojeného kráľovstva a spoločnosťou PrescQIPP, spoločnosťou pre komunitné záujmy, na podporu kampane WHO „Medication Without Harm“. Tento nástroj pomáha poskytovať starostlivosť zameranú na pacienta tým, že skúma výhody a riziká liekov, aby sa lekári mohli zapojiť do spoločného rozhodovania so svojimi pacientmi. Zahŕňa komplexnú tabuľku, ktorá identifikuje lieky a triedy liekov, úvahy o optimalizácii užívania liekov po kontrole platnej aktuálnej indikácie a pokyny, ako liek vysadiť alebo obmedziť.
IMPACT poskytuje návod na opis 14 rôznych tried liekov vrátane liekov ovplyvňujúcich systém CV. Medzi lieky v tejto triede patria antagonisty aldosterónu/antagonisty receptora mineralokortikoidov, antianginatiká, antiarytmiká, antikoagulanciá (perorálne a injekčné), antihypertenzíva, ACEI, alfa-1 blokátory, centrálne alfa blokátory, blokátory receptorov angiotenzínu II (ARB), betablokátory, blokátory vápnikových kanálov, diuretiká, protidoštičkové látky, nízke dávky aspirínu, digoxínu, fibráty, nitráty, doplnky omega-3 mastných kyselín, periférne vazodilatanciá a statíny. dvadsať
Zoznam PRISCUS a PRISCUS 2.0: V roku 2010 bol vyvinutý nemecký zoznam PIM u starších dospelých s názvom PRISCUS List. Podobne ako pri Beers Criteria použila na vypracovanie svojich odporúčaní metódu Delphi konsenzu. Celkovo bolo ako PIM identifikovaných 83 liekov. Medzi nimi boli antiarytmiká (napr. flekainid, sotalol, digoxín); inhibítory agregácie krvných doštičiek/antitrombotiká (napr. tiklopidín, prasugrel); a antihypertenzíva a KV činidlá (napr. klonidín, doxazosín, prazosín, terazosín, metyldopa, nifedipín s predĺženým uvoľňovaním). Zoznam obsahuje aj možné terapeutické alternatívy a preventívne opatrenia, ktoré je potrebné prijať pri užívaní lieku. 22
V roku 2023 bol publikovaný PRISCUS 2.0, ktorý identifikoval 187 PIM, z ktorých väčšina (133) nebola v pôvodnom zozname PRISCUS. Ďalšie KV medikácie zahŕňali lidokaín, propafenón ako dlhodobú liečbu, dronedarón, hydralazín, minoxidil, spironolaktón > 25 mg/deň, pentoxifylín, cilostazol, pindolol, propranolol a aliskiren. 22
Prekonávanie prekážok pri depreskripcii
Identifikácia liekov, ktoré sú potenciálne nevhodné u starších dospelých, je základným prvým krokom pri predpisovaní škodlivých a/alebo nepotrebných liekov. Môžu však existovať prekážky, ktoré bránia vysadeniu týchto liekov. Tieto bariéry môžu byť zamerané na predpisujúceho lekára alebo na pacienta. Na dosiahnutie úspešného odpisovania je dôležité prekonať tieto bariéry.
Bariéry a facilitátory zamerané na predpisujúceho lekára
K prekážkam pri predpisovaní, ktoré sú zamerané na predpisujúceho lekára, patrí neochota predpisovať lieky na KV, ktoré nespôsobujú ADE; prítomnosť významných KV príhod v minulosti pacienta; zapojenie pacienta do nezdravého životného štýlu; dôkaz o zlepšení liečby CV; nedostatok odporúčaní smerujúcich k tomu, ako dlho by sa mala liečba používať; keď liek na CV predpísal špecialista alebo iný predpisujúci lekár; a keď chýbajú dôkazy o bezpečnosti stiahnutia agentov CV. Ďalšie bariéry zamerané na predpisujúceho lekára zahŕňajú strach z recidívy ochorenia, ak je liek na KV predpísaný; keď predpisujúci lekár vníma, že pacient si myslí, že sa „vzdáva“; keď pacienti alebo ich rodiny radšej zostanú na liekoch; ak predpisujúci lekár nemá dostatočné vzdelanie v oblasti predpisovania liekov; keď chýba finančná kompenzácia spojená s dôsledným sledovaním pacientov, ktorým je podávanie liekov obmedzené; keď je slabá komunikácia medzi zdravotníckymi pracovníkmi ohľadom liekov; a keď nie sú k dispozícii informácie o tom, ako bezpečne obmedziť alebo vysadiť lieky na liečbu CV. 23-26
Medzi facilitátory preskripcie zamerané na predpisujúceho lekára patria prípady, keď sa liek na KV používa na primárnu prevenciu; keď je pacient v pokročilom veku alebo má obmedzenú dĺžku života; ak je prítomná kognitívna porucha; keď sa osoby zdržiavajú v zariadení dlhodobej starostlivosti alebo sú v paliatívnej/hospicovej starostlivosti; a keď pacienti prejavia záujem o zníženie svojej medikamentóznej záťaže. 23-26
Etické princípy dobročinnosti, neškodlivosti, spravodlivosti a autonómie sa môžu použiť na pomoc pri rozhodovaní. 8.9
Bariéry a facilitátory zamerané na pacienta
Spoločné rozhodovanie a komunikácia sú pri opise nevyhnutné. Revidovaný nástroj Patient Attitudes Toward Deprescription, prieskum s 22 otázkami, možno použiť na posúdenie postoja pacienta k liekom a ich ochoty potenciálne prerušiť alebo predpísať liek. 27
Prekážky pacienta pri predpisovaní liekov na KV zahŕňajú vnímanie lieku ako nevyhnutnosti pre prežitie; byť krehký a považovať drogu za prispievajúcu k zdraviu; neprežívanie ADE na liek; strach z KV príhody alebo zo zhoršenia základného chorobného stavu; predpisujúci lekári neodporúčajú preskripciu; a nepochopenie stavu choroby a úlohy liekov. 23,26,28,29
Medzi faktory, ktoré uľahčujú predpisovanie pacientovi patrí nízke KV riziko alebo KVO je pod kontrolou; diskusia o potenciálnych ADE so zdravotníckym pracovníkom; strach zo skúsenosti s ADE alebo zo závislosti od liekov na KV; nechuť k užívaniu liekov; vysoké náklady na lieky; hrdosť na to, že nemusí užívať lieky; považovať lieky za jedovaté alebo škodlivé; mať predpisujúceho lekára, ktorý podporuje preskripciu; mať možnosť vyskúšať liek a pridať ho späť, ak sa necítite dobre; účasť na spoločnom rozhodovaní; a majú komplexný liečebný režim. 23,26,28-37
Kroky v opise
Existuje niekoľko dostupných nástrojov, ktoré načrtávajú proces opisovania. Medzi nimi sú päťstupňové a sedemstupňové prístupy. 9,38,39 Päť krokov metóda zahŕňa nasledovné:
Krok 1. Zvážte všetky v súčasnosti užívané lieky a indikácie pre každý z nich
Krok 2. Vyhodnoťte riziko poškodenia pacienta spojené s každým liekom
Krok 3. Posúďte každý liek z hľadiska potenciálu ho predpísať
Krok 4. Vytvorte prioritný zoznam liekov, ktoré by sa mali predpísať pred ostatnými
Krok 5. Implementujte a monitorujte režim opisovania. 9.38
Ďalšou stratégiou je sedemstupňová metóda preskúmania liekov. Prvky tejto metódy zahŕňajú nasledujúce, pretože sa týkajú špecificky liekov na CV 39 :
Krok 1: Zistite, čo je pre pacienta dôležité
Krok 2: Identifikujte nevyhnutnú liekovú terapiu
– Lieky na kontrolu frekvencie, ako aj diuretiká a terapiu ACEI by mal pred vysadením zhodnotiť odborník, ak sa používajú na systolickú dysfunkciu ľavej komory
-Amiodarón sa má pred zmenou dávkovacieho režimu prediskutovať s odborníkom
Krok 3: Posúďte, či pacient neužíva zbytočnú liekovú terapiu
–Určite, či je indikácia doplnkov sodíka alebo draslíka stále vhodná
– Zistite, či existuje platná indikácia pre antikoagulanciá, antikoagulanciá + protidoštičkové látky, aspirín, dipyridamol, digoxín, periférne vazodilatanciá, antiarytmiká a alfablokátory
– Posúďte riziko verzus prínos pre antianginózne lieky, antihypertenzíva a statíny
Krok 4: Vyhodnoťte účinnosť terapie a či sa dosahujú terapeutické ciele
– Ak sa nedosiahnu terapeutické ciele, zvážte zintenzívnenie antihypertenzívnej liečby na kontrolu krvného tlaku, liečbu warfarínom, ak je medzinárodný normalizovaný pomer subterapeutický, alebo lieky obmedzujúce frekvenciu, ak srdcová frekvencia nie je kontrolovaná.
-Určite, či pacienti s koronárnou chorobou srdca môžu mať prospech z antitrombotickej liečby, statínov, ACEI/ARB alebo betablokátorov; ak pacientom s predchádzajúcou cievnou mozgovou príhodou alebo prechodným ischemickým záchvatom môžu prospieť antitrombotiká, statíny alebo ACEI/ARB; ak pacienti so systolickou dysfunkciou ľavej komory môžu mať prospech z diuretickej liečby, ACEI/ARB alebo betablokátorov; alebo ak pacientom s fibriláciou predsiení môžu pomôcť antitrombotiká alebo lieky používané na kontrolu frekvencie
Krok 5: Popíšte, či je pacient vystavený riziku ADE alebo či v súčasnosti prežíva skutočnú ADE
– Posúdiť bezpečnosť liekov, ktoré sú slabo tolerované u slabých dospelých, medzi ktoré patrí digoxín v dávkach > 250 mcg
-Posúdiť bezpečnosť vysokorizikových liekov v danej klinickej situácii, ako je metformín, ACEI/ARB alebo diuretiká pri dehydratácii; súbežné užívanie nesteroidného protizápalového lieku (NSAID) a ACEI/ARB a diuretika alebo NSAID a antitrombotika alebo užívanie NSAID, glitazónov alebo tricyklických antidepresív u pacientov s kongestívnym srdcovým zlyhaním alebo užívanie warfarínu spolu s makrolid alebo chinolón
Krok 6: Overte, či je lieková terapia nákladovo efektívna
Krok 7: Opýtajte sa, či je lieková terapia zameraná na pacienta a či je pacient ochotný a schopný užívať liekovú terapiu podľa plánu
– Posúdiť, či zhoršená kognícia ovplyvňuje samopodávanie warfarínu alebo priamo pôsobiacich perorálnych antikoagulancií, ako aj vplyv zaťaženia tabletami.
ARMOR (Assess, Review, Minimize, Optimize, and Reassess) je ďalším nástrojom na hodnotenie polyfarmácie a na zacielenie liekov na potenciálne preskripciu. 40
Boli načrtnuté štyri kroky na začlenenie opisovania do pracovného postupu komunitnej lekárne. Tieto kroky zahŕňajú budovanie kapacít a procesy určené na zapojenie pacientov do preskripcie, čo zahŕňa vzdelávanie farmaceutov a vykonávanie revízií databáz s cieľom identifikovať potenciálnych pacientov na preskripciu; predbežná interakcia s triedením pacientov pre možné zapojenie; podrobná interakcia s lekárnikom, pri ktorej sa vykoná dôkladná anamnéza a preskúmanie liekov a vydajú sa odporúčania na preskripciu; a sledovanie a monitorovanie. 41
Užitočné môže byť aj navrhnutie liekového režimu podľa farmakogenomického profilu pacienta. Konzorcium pre implementáciu farmakogenetiky rozšírilo niekoľko usmernení, ktoré zahŕňajú lieky na KV, vrátane klopidogrelu (ktorý je metabolizovaný CYP2C19), warfarínu (metabolizovaného CYP2C9, VKORC1 a CYP4F2) a statínov (metabolizovaných ABCG2 [člen ATP väzbovej kazety podrodiny G 2]] , CYP2C9 a SLCO1B1 [člen rodiny transportérov organických aniónov ako nosiča rozpustenej látky 1B1]). 42-44
Úvahy o opise špecifických CV agentov
Systematický prehľad preskripcie pri kardiometabolických stavoch u starších pacientov zistil, že najčastejšie predpisovanými KV medikáciami boli statíny, antihypertenzíva, aspirín, digoxín a diuretiká. 8
Primárna zdravotná sieť Tasmania (PHN) je mimovládna nezisková organizácia v rámci austrálskeho vládneho programu Primary Health Networks, ktorá vyvinula špecifické depisujúce algoritmy pre množstvo tried liekov vrátane antikoagulancií, antihypertenzív, protidoštičkových látok, dlhodobo pôsobiacich nitrátov, a statíny. PHN zvažuje riziko verzus škody vyplývajúce z predpisovania, poskytuje odporúčanú stratégiu preskripcie, diskutuje o základných informáciách o chorobnom stave, pre ktorý sa predpisovanie odporúča, prehodnocuje účinnosť a nežiaduce účinky liekov, ktoré sa zvažujú predpisovať pre daný chorobný stav, diskutuje o faktoroch zvážiť pri predpisovaní liekov na zameraný chorobný stav a identifikuje všetky symptómy, ktoré možno očakávať a sú spojené s vysadením liekov na dané ochorenie. Preskripcia sa uprednostňuje vtedy, keď škoda prevyšuje úžitok. Štyri, päť Opisujúce algoritmy nájdete na www.primaryhealthtas.com.au/resources/deprescribing-resources/.
PHN ponúka nasledujúce algoritmy na opis agentov CV:
Antikoagulanciá: Pozri TABUĽKA 3 o kalkulačkách na posúdenie rizika krvácania oproti riziku mŕtvice. 46-52
Antihypertenzíva: Systematický prehľad Cochrane Database o vysadení antihypertenzív u starších dospelých zistil, že dôkazy sú s nízkou alebo veľmi nízkou istotou, aby bolo možné vyvodiť závery o účinku preskripcie na úmrtnosť zo všetkých príčin a infarkt myokardu. 46,53
Protidoštičkové látky: 26. apríla 2022 pracovná skupina pre preventívne služby Spojených štátov amerických (USPSTF) dôrazne neodporúčala začať s nízkymi dávkami aspirínu na primárnu prevenciu KVO u osôb vo veku 60 rokov. Pre osoby vo veku 40 až 59 rokov USPSTF odporúča, aby sa rozhodnutie o začatí nízkej dávky aspirínu na primárnu prevenciu KVO u tých, ktorí majú > 10 % 10-ročné riziko KVO, individualizovalo. Tí, ktorí nemajú zvýšené riziko krvácania, môžu zaznamenať malý čistý prínos z použitia aspirínu ako primárnej prevencie KVO. 54,55
Kritériá 2023 AGS Beers tiež neodporúčajú iniciovať aspirín na primárnu prevenciu KVO z dôvodu nedostatočného čistého prínosu a potenciálneho čistého poškodenia vrátane rizika veľkého krvácania a vyzývajú na zváženie prepísania aspirínu u starších dospelých, ktorí už aspirín používajú na primárnu prevenciu KVO. . 12
Dlhodobo pôsobiace dusičnany: Deskripcia sa odporúča u nasledujúcich skupín pacientov z dôvodu zníženého prínosu: pacienti s poklesom potreby kyslíka myokardom v dôsledku zníženia fyzickej aktivity; ktorí podstúpili revaskularizáciu; ktorí sú na dlhodobej liečbe statínmi; ktorí prestali fajčiť alebo urobili významné zmeny životného štýlu, z ktorých všetky majú zlepšenú funkciu koronárnej artérie; a u tých, ktorých angína je spôsobená koronárnou mikrovaskulárnou dysfunkciou. 56
Statíny: V auguste 2022 vydala USPSTF nasledujúce odporúčania týkajúce sa používania statínov u starších dospelých: Lekári by mali selektívne ponúkať statín na primárnu prevenciu KVO dospelým vo veku 40 až 75 rokov, ktorí majú >1 rizikový faktor KVO (t.j. dyslipidémiu, diabetes, hypertenzia, fajčenie) a odhadované 10-ročné riziko KV príhody 7,5 % až < 10 % (hoci pravdepodobnosť prínosu je v tejto skupine menšia ako u pacientov s 10-ročným rizikom 10 %). V prípade pacientov vo veku 76 rokov sú súčasné dôkazy nedostatočné na posúdenie pomeru rizika a prínosu pri začatí liečby statínmi v primárnej prevencii KVO alebo úmrtnosti. 57,58
Kritický prehľad o používaní statínov u osôb vo veku 70 rokov a starších vyšiel na podporu ich používania po zhodnotení klinického rizika, času do prínosu a toho, čo je pre pacienta najdôležitejšie. 59
Prehľad usmernení o statínoch ukázal, že nedokázali vyriešiť prerušenie liečby statínmi u starších dospelých. Odporúčania, kedy môže alebo nemusí byť vhodné prerušenie liečby v prípade neznášanlivosti a vzhľadom na zdravotný stav pacienta (napr. krehkosť, obmedzená dĺžka života, multimorbidita, funkčný pokles, poškodenie) sa však vzťahujú aj na staršieho dospelého. 60
Je dôležité mať na pamäti, že tieto algoritmy alebo usmernenia o opise by mali byť živými dokumentmi a mali by sa aktualizovať, keď sa veda pokročí a budú k dispozícii nové informácie založené na dôkazoch.
Opis dopadu na starších dospelých
Vo všeobecnosti bol vplyv predpisovania liekov na úmrtnosť, kvalitu života, nežiaduce udalosti, pády a/alebo náklady u starších dospelých obmedzený a/alebo zmiešaný. Medzi študijnými populáciami je veľká heterogenita. Štúdie sú často nízkej kvality; počet a/alebo typy predpísaných liekov sa líšia; slabí starší dospelí boli často vylúčení; existuje vysoké riziko zaujatosti; a existujú metodologické problémy, ako sú ťažkosti s náborom a zameranie sa na prerušenie liečby, a nie na klinické výsledky alebo výsledky zamerané na pacienta (napr. problémy súvisiace s drogami, kvalita života, úmrtnosť, opätovné prijatie do nemocnice, pády alebo funkčný stav). 8,53,61-64
Úloha lekárnika pri opisovaní
Zatiaľ čo početné systematické prehľady a/alebo metaanalýzy skúmali úlohu farmaceuta pri predpisovaní liekov v rôznych praktických prostrediach, len málo štúdií sa zameralo na úlohu lekárnikov pri predpisovaní liekov na KV. 63,65-74
Jedna štúdia sa uskutočnila v nemocničnom prostredí, kde boli zásahy lekárnikov úspešné pri prevencii potenciálneho veľkého krvácania z aspirínu. 73
Ďalší výskumný projekt sa uskutočnil v komunitnej lekárni, kde lekárnici predpisovali kardiometabolické lieky. V tejto štúdii lekárnikom vedená kontrola medikácie viedla k tomu, že 48 % intervenčných pacientov malo aspoň jednu kardiometabolickú medikáciu (napr. inzulín, sulfonylmočovinu, diuretikum, betablokátor, statín) buď zastavené alebo znížené v dávke v porovnaní s 31 % kontrolnej skupiny. pacienti ( P = 0,018). 74
Napriek tomuto povzbudivému výsledku systematický prehľad o úlohe komunitných lekárnikov pri preskripcii priniesol zmiešané výsledky, pokiaľ ide o zlepšenie kvality života, vplyv na pády (napriek zníženiu FRID), vplyv na spotrebu zdravotnej starostlivosti a počet hospitalizácií. Väčšina štúdií zahrnutých do tohto prehľadu však mala krátke trvanie (3 – 12 mesiacov). Je potrebných viac dobre vykonaných štúdií. 68
Záver
Hoci sa veda vyvíja, pri aplikácii na príslušnú populáciu má opisovanie potenciál znížiť škody a náklady a zlepšiť kvalitu života zraniteľných starších pacientov s KV. Ako odborníci na lieky môžu farmaceuti zohrávať hlavnú úlohu pri identifikácii pacientov, ktorí sú kandidátmi na predpisovanie KV liekov, pomáhať pri bezpečnom znížení dávky alebo vysadení cielených liekov a aktívne monitorovať a sledovať týchto pacientov, aby sa zabezpečilo, že prínos z predpisovania preváži riziko.
Na pamiatku Maxa a Ruby.
LITERATÚRA
1. US Deprescribe Research Network. https://deprescribingresearch.org/. Accessed December 15, 2023.
2. Woodward MC. Deprescription: dosiahnutie lepších zdravotných výsledkov pre starších ľudí znížením medikácie. J Pharm Pract Res. 2003;33:
323-328.
3. Svetová zdravotnícka organizácia. Srdcovo-cievne ochorenia. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds). Prístupné 15. decembra 2023.
4. CDC. Interaktívna súhrnná zdravotná štatistika pre dospelých. wwwn.cdc.gov/NHISDataQueryTool/SHS_adult/index.html. Prístupné 15. decembra 2023.
5. Anfinogenova ND, Trubacheva IA, Popov SV, et al. Trendy a obavy z potenciálne nevhodného užívania liekov u pacientov s kardiovaskulárnymi ochoreniami. Expert Opin Drug Saf. 2021;20(10):1191-1206. 6. Hales CM, Servais J, Martin CB, Kohen D. Užívanie liekov na predpis medzi dospelými vo veku 40 – 79 rokov v Spojených štátoch a Kanade. NCHS Data Brief, č. 347. Hyattsville, MD: Národné centrum pre zdravotnú štatistiku. 2019.
7. Paradissis C, Cottrell N, Coombes I, a kol. Poškodenie pacienta kardiovaskulárnymi liekmi. Ther Adv Drug Saf. 2021;25(12):20420986211027451.
8. Hickman E, Seawoodharry M, Gillies C. Deprescription pri kardiometabolických stavoch u starších pacientov: systematický prehľad. Geroscience. 2023;45(6):3491-3512.
9. Krishnaswami A, Steinman MA, Goyal P, a kol. Vedúca rada sekcie geriatrickej kardiológie, American College of Cardiology. Predpisovanie u starších dospelých s kardiovaskulárnym ochorením. J Am Coll Cardiol. 2019;73(20):2584-2595.
10. McCarthy LM, Savage R, Dalton K, a kol. ThinkCascades: nástroj na identifikáciu klinicky dôležitých kaskád predpisovania, ktoré postihujú starších ľudí. Drogy Starnutie. 2022;39(10):829-840.
11. Parker R, Henslee A, Cox ZL. Klinický hlavolam: úloha farmaceuta pri hodnotení komorbidnej inkontinencie moču a srdcového zlyhania. Sr Care Pharm. 2021; 36 (3): 142-146.
12. Panel expertov na aktualizáciu kritérií pivných kritérií Americkej geriatrickej spoločnosti v roku 2023. Americká geriatrická spoločnosť 2023 aktualizovala kritériá AGS Beers pre potenciálne nevhodné užívanie liekov u starších dospelých. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081.
13. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, a kol. STOPP (skríningový nástroj receptov pre starších ľudí) a ŠTART (skríningový nástroj na upozorňovanie lekárov na správnu liečbu). Overenie konsenzu. Int. J. Clin. Pharmacol. 2008; 46 (2): 72-83.
14. O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S. Kritériá STOP/START pre potenciálne nevhodné predpisovanie u starších ľudí: verzia 2. Starnutie veku. 2015;44(2):213-218.
15. O'Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR, a kol. Kritériá STOPP/START pre potenciálne nevhodné predpisovanie u starších ľudí: verzia 3. Eur Geriatr Med . 2023 august;14(4):625-632. Chyba v: Eur Geriatr Med . 2023;14(4):633.
16. Dodatok 1 v O'Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR. Kritériá STOPP/START pre potenciálne nevhodné predpisovanie u starších ľudí: verzia 3. Eur Geriatr Med . 2023;14(4):625-632. Chyba v: Eur Geriatr Med. 2023;14(4):633.
17. Lavan AH, Gallagher P, Parsons C, O'Mahony D. STOPPFrail (Screening Tool of Older Person Prescriptions in Frail dospelý s obmedzenou dĺžkou života): validácia konsenzu. Starnutie veku. 2017;46(4):600-607.
18. Curtin D, Gallagher P, O'Mahony D. Opisovanie u starších ľudí, ktorí sa blížia ku koncu života: vývoj a validácia STOPPFrail verzie 2. Starnutie veku. 2021;50(2):465-471.
19. Seppala LJ, Petrovič M, Ryg J, et al. STOPPFall (skríningový nástroj predpisovania starších osôb u starších dospelých s vysokým rizikom pádu): štúdia Delphi vypracovaná skupinou EuGMS Task and Finish Group o liekoch zvyšujúcich riziko pádu. Starnutie veku. 2021;50(4):1189-1199.
20. Národná zdravotná služba. Spoločnosť pre komunitný záujem PrescQIPP. www.derbyshiremedicinesmanagement.nhs.uk/assets/Clinical_Guidelines/clinical_guidelines_front_page/PrescQipp_IMPACT.pdf. Accessed December 15, 2023.
21. Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA. Potenciálne nevhodné lieky u starších ľudí: zoznam PRISCUS. Dtsch Ärztebl Int. 201;107(31-32):543-551.
[PubMed] 22. Mann NK, Mathes T, Sonnichsen A, et al. Potenciálne neadekvátne lieky u starších ľudí: PRISCUS 2.0. Dtsch Ärztebl Int. 2023;120(1-2):3-10.
23. Brunner L, Rodondi N, Aubert CE. Bariéry a facilitátory pri predpisovaní kardiovaskulárnych liekov: systematický prehľad. Otvorené BMJ. 2022;12(12):e061686.
24. Abou J, Crutzen S, Tromp V, a kol. Bariéry a možnosti poskytovateľov zdravotnej starostlivosti na predpisovanie kardiometabolickej medikácie u starších pacientov: skupinová štúdia. Drogy Starnutie. 2022; 39 (3): 209-221.
25. Goyal P, Anderson TS, Bernacki GM, a kol. Pohľady lekára na predpisovanie kardiovaskulárnych liekov pre starších dospelých. J Am Geriatr Soc. 2020; 68 (1): 78-86.
26. Luymes CH, van der Kleij RM, Poortvliet RK, a kol. Predpisovanie potenciálne nevhodnej preventívnej kardiovaskulárnej medikácie: bariéry a prostriedky pre pacientov a všeobecných lekárov. Ann Pharmacother. 2016;50(6):446-454.
27. Reeve E, Low LF, Shakib S, Hilmer SN. Vývoj a validácia dotazníka Revidované postoje pacientov k opisovaniu (rPATD): verzie pre starších dospelých a opatrovateľov. Drogy Agin g. 2016;33(12):913-928.
28. Crutzen S, Baas G, Abou J, et al. Bariéry a umožňovače starších pacientov pri predpisovaní kardiometabolickej medikácie: skupinová štúdia. Front Pharmacol. 2020;11:1268.
29. Goyal P, Requijo T, Siceloff B a kol. Pacientom hlásené bariéry a facilitátory pri predpisovaní kardiovaskulárnych liekov. Drogy Starnutie. 2020; 37 (2): 125-135.
30. Green AR, Aschmann H, Boyd CM, Schoenborn N. Asociácia medzi ochotou ordinovať a prioritami zdravotného výsledku u starších dospelých v USA: výsledky národného prieskumu. J Am Geriatr Soc. 2022;70(10):2895-2904.
31. George J, Phun YT, Bailey MJ a kol. Vývoj a validácia indexu komplexnosti liečebného režimu. Ann Pharmacother. 2004;38(9):1369-1376.
32. Weir KR, Ailabouni NJ, Schneider CR, et al. Postoje spotrebiteľov k opisovaniu: systematický prehľad a metaanalýza. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2022;77(5):1020-1034.
33. Navid P, Nguyen L, Jaber D a kol. Postoje k opisovaniu u dospelých so srdcovým zlyhaním so zachovanou ejekčnou frakciou. J Am Geriatr Soc. 2021;69(7):1948-1955.
34. Farrell B., Tsang C., Raman-Wilms L. a kol. Aké sú priority pri predpisovaní u starších pacientov? Zachytenie hlasu praktizujúcich: upravený proces Delphi. PLoS One. 2015;10(4):e0122246.
35. Lukacena KM, Keck JW, Freeman PR, et al. Postoj pacientov k preskripcii a ich skúsenosti s komunikáciou s klinickými lekármi a lekárnikmi. Ther Adv Drug Saf. 2022;13:20420986221116465.
36. Green AR, Aschmann H, Boyd CM, Schoenborn N. Hodnotenie pacientmi preferovaného jazyka na dosiahnutie cieľového opisu u starších dospelých. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e212633.
37. Crutzen S, Abou J, Smits SE, a kol. Postoje starších ľudí k predpisovaniu kardiometabolických liekov. BMC Geriatr. 2021; 21 (1): 366.
38. Takhar S, Nelson N. Opisovanie ako stratégia bezpečnosti pacienta. Sieť pre bezpečnosť pacientov. Agentúra pre výskum a kvalitu zdravotnej starostlivosti. Bezpečnosť pacienta 101. Primer. 27. októbra 2021. https://psnet.ahrq.gov/primer/deprescribing-patient-safety-strategy#. Accessed December 15, 2023.
39. Národná zdravotná služba – škótska vláda. Preskúmanie liekov v 7 krokoch. https://managemeds.scot.nhs.uk/for-healthcare-professionals/principles/the-7-steps-medication-review. Accessed December 15, 2023.
40. Haque R. ARMOR: nástroj na hodnotenie polyfarmácie u starších osôb. Ann Dlhodobá starostlivosť. 2009;17(6).
41. Farrell B, Clarkin C, Conklin J, a kol. Lekárnici Spoločenstva ako katalyzátory opisovania: prieskumná štúdia využívajúca procesy zlepšovania kvality. Can Pharm J (Ott). 2019; 153 (1): 37-45.
42. Konzorcium pre implementáciu klinickej farmakogenetiky. Usmernenie CPIC pre klopidogrel a CYP2C19. https://cpicpgx.org/guidelines/guideline-for-clopidogrel-and-cyp2c19/. Accessed December 15, 2023.
43. Konzorcium pre implementáciu klinickej farmakogenetiky. Usmernenie CPIC pre farmakogeneticky riadené dávkovanie warfarínu. https://cpicpgx.org/guidelines/guideline-for-warfarin-and-cyp2c9-and-vkorc1/. Accessed December 15, 2023.
44. Konzorcium pre implementáciu klinickej farmakogenetiky. Usmernenie CPIC pre statíny a SLCO1B1, ABCG2 a CYP2C9. https://cpicpgx.org/guidelines/cpic-guideline-for-statins/. Accessed December 15, 2023.
45. Primárne zdravie Tasmánia. Manažment liekov – predpisovanie. www.primaryhealthtas.com.au/resources/deprescribing-resources/ Accessed December 15, 2023.
46. Primárna zdravotná sieť Tasmánia. Návod na predpisovanie antikoagulancií. www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/
03/A-guide-to-deprescription-anticoagulants.pdf. Prístupné 15. decembra 2023.
47. Wang C, Yu Y, Zhu W, a kol. Porovnanie skóre rizika krvácania ORBIT a HAS-BLED u pacientov s antikoagulačnou fibriláciou predsiení: systematický prehľad a metaanalýza. Oncotarget . 2017;8(65):109703-109711.
48. Mitchell A, Elmasry Y, van Poelgeest E, Waleský TJ. Použitie antikoagulancií u starších osôb s rizikom pádov: terapeutické dilemy – klinický prehľad. Eur Geriatr Med. 2023;14(4):683-696.
49. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. Nové užívateľsky prívetivé skóre (HAS-BLED) na hodnotenie 1-ročného rizika závažného krvácania u pacientov s fibriláciou predsiení: Euro Heart Survey. Hrudník . 2010;138(5):1093-1100.
50. O'Brien EC, Simon DN, Thomas LE, a kol. Skóre krvácania ORBIT: jednoduché skóre pri lôžku na posúdenie rizika krvácania pri fibrilácii predsiení. Eur Srdce J. 2015;36(46):3258-3264.
51. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, a kol. Výbor ESC pre praktické usmernenia (CPG). Aktualizácia smerníc ESC pre manažment fibrilácie predsiení zameraná na rok 2012: aktualizácia smerníc ESC pre manažment fibrilácie predsiení z roku 2010. Vyvinuté s osobitným prispením Európskej asociácie srdcového rytmu. Eur Srdce J. november 2012;33(21):2719-2747. Erratum v: Eur Srdce J . 2013;34(10):790. Chyba v: Eur Srdce J. 2013;34(36):2850-2851.
52. Fox KAA, Lucas JE, Pieper KS, a kol. Vylepšená riziková stratifikácia pacientov s fibriláciou predsiení: integrovaný nástroj GARFIELD-AF na predikciu úmrtnosti, mozgovej príhody a krvácania u pacientov s antikoaguláciou a bez nej. Otvorené BMJ. 2017;7:e017157.
53. Reeve E, Jordan V, Thompson W, a kol. Zrušenie antihypertenzív u starších ľudí. Cochrane Database Syst Rev. 2020;6(6):CD012572.
54. Primárna zdravotná sieť [PHN] Tasmánia. Návod na predpisovanie protidoštičkových látok. www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/03/A-guide-to-deprescribing-antiplatelets.pdf. Accessed December 15, 2023.
55. Pracovná skupina preventívnych služieb Spojených štátov amerických. Použitie aspirínu na prevenciu kardiovaskulárnych ochorení: preventívna medicína. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-preventive-medication. Accessed December 15, 2023.
56. Primárna zdravotná sieť [PHN] Tasmánia. Manažment liekov - predpisovanie. Dlhodobo pôsobiace dusičnany. www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/03/A-guide-to-deprescribing-long-acting-nitrates.pdf. Accessed December 15, 2023.
57. Primárna zdravotná sieť [PHN] Tasmánia. Manažment liekov - predpisovanie - statíny. www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/03/A-guide-to-deprescribing-statins.pdf. Accessed December 15, 2023.
58. Pracovná skupina preventívnych služieb Spojených štátov amerických. Použitie statínov na primárnu prevenciu kardiovaskulárnych ochorení u dospelých: preventívna medicína. Záverečné odporúčanie. 23. augusta 2022. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/statin-use-in-adults-preventive-medication. Accessed December 15, 2023.
59. Hawley CE, Roefaro J, Forman DE, Orkaby AR. Statíny na primárnu prevenciu u ľudí vo veku 70 rokov a starších: kritický prehľad nedávnych odporúčaní pre cholesterol. Drogy Starnutie. 2019;36(8):687-699.
60. van der Ploeg MA, Floriani C, Achterberg WP a kol. Odporúčania pre (prerušenie) liečby statínmi u starších dospelých: prehľad odporúčaní. J Am Geriatr Soc. 2020; 68 (2): 417-425.
61. Etherton-Beer C, Strana A, Naganathan V, a kol. Opisovanie na optimalizáciu zdravotných výsledkov pre krehkých starších ľudí: dvojito zaslepená placebom kontrolovaná randomizovaná kontrolovaná štúdia – výsledky štúdie Opti-med. Starnutie veku. 2023;52(5):afad081.
[PubMed] 62. Sawan MJ, Moga DC, Ma MJ a kol. Hodnota opisovania u starších dospelých s demenciou: naratívny prehľad. Expert Rev Clin Pharmacol. 2021;14(11):1367-1382.
63. Thillainadesan J, Gnjidic D, Green S, Hilmer SN. Vplyv odpisovania intervencií u starších hospitalizovaných pacientov na predpisovanie a klinické výsledky: systematický prehľad randomizovaných štúdií. Drogy Starnutie. 2018;35(4):303-319.
64. Anderson LJ, Schnipper JL, Nuckols TK, a kol. Členovia skupiny PHARM-DC. Systematický prehľad systematických prehľadov hodnotiacich intervencie zamerané na polyfarmáciu. Am J Health Syst Pharm. 2019;76(21):1777-1787.
65. Taylor-Rowan M, Alharthi AA, Noel-Storr AH, a kol. Anticholinergné predpisujúce intervencie na zníženie rizika kognitívneho poklesu alebo demencie u starších dospelých s predchádzajúcim kognitívnym poškodením a bez neho. Cochrane Database Syst Rev. 2023;12(12):CD015405.
66. Faulkner L, Hughes CM, Barry HE. Intervencie na zlepšenie optimalizácie liekov u starších ľudí so slabosťou v primárnej starostlivosti: systematický prehľad. Int J Pharm Pract. 2022; 30 (4): 297-304.
67. Lee JW, Li M., Boyd CM a kol. Predoperačné opisovanie na lekársku optimalizáciu starších dospelých podstupujúcich operáciu: systematický prehľad. J Am Med Dir Assoc. 2022;23(4):528-536.e2.
68. Bužančić I, Kummer I, Držaić M, Ortner Hadžiabdić M. Community-based pharmacists’ role in deprescription: a systematický prehľad. Br J Clin Pharmacol. 2022; 88 (2): 452-463.
69. Ibrahim K, Cox NJ, Stevenson JM a kol. Systematický prehľad dôkazov o popise intervencií medzi staršími ľuďmi, ktorí žijú s krehkosťou. BMC Geriatr. 2021; 21 (1): 258.
70. Dills H, Shah K, Messinger-Rapport B, a kol. Predpisovanie liekov na manažment chronických chorôb v prostredí primárnej starostlivosti: systematický prehľad randomizovaných kontrolovaných štúdií. J Am Med Dir Assoc. 2018;19(11):923-935.e2.
71. Chan M, Plakogiannis R, Stefanidis A, et al. Deskripcia pod vedením lekárnika pre pacientov s polyfarmáciou a chronickými chorobnými stavmi: retrospektívna kohortová štúdia. J Pharm Pract . 2023;36(5):1192-1200.
72. Le V, Patel N, Nguyen Q, a kol. Retrospektívna analýza pilotnej iniciatívy hospicu pod vedením farmaceutov. J Am Geriatr Soc. 2021;69(5):1370-1376.
73. Scarfo NL, Thomas V, Mayboroda MS, Hewage U. Aspirín popisujúci v primárnej prevencii kardiovaskulárnych ochorení: perspektívny prístup riziko-prínos. Stážista s J. 2023;53(11):2007-2015.
74. Crutzen S, Baas G, Denig P a kol. Lekárnikom vedená intervencia zameraná na predpisovanie a vhodné používanie kardiometabolickej medikácie u ľudí s diabetom 2. typu. Res Social Adm Pharm. 2023;19(5):783-792.
Obsah tohto článku slúži len na informačné účely. Obsah nie je určený ako náhrada za odborné poradenstvo. Spoliehanie sa na akékoľvek informácie uvedené v tomto článku je výhradne na vaše vlastné riziko.
