Predchádzanie nežiaducim reakciám u pediatrických pacientov

US Pharm . 2023;48(8):HS-11-HS-16.

ABSTRAKT: Nežiaduce liekové reakcie (ADR) u hospitalizovaných pediatrických pacientov sú významným problémom s potenciálnymi krátkodobými a dlhodobými následkami. Nežiaduce účinky sa môžu pohybovať od miernych až po závažné a deti sú obzvlášť zraniteľné v dôsledku vyvíjajúcich sa orgánových systémov a ťažkostí s účinnou komunikáciou symptómov. Polyfarmácia, užívanie liekov mimo označenia, chronické stavy a predĺžené pobyty v nemocnici zvyšujú riziko ADR. Spoločné úsilie medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti a manažment medikamentóznej terapie zohrávajú kľúčovú úlohu pri prevencii a zvládaní ADR. Lekárnici by sa mali uistiť, že predpísané dávky zodpovedajú veku, hmotnosti a zdravotnému stavu dieťaťa. Zapojenie pacientov a rodín do edukácie o liekoch ďalej zvyšuje bezpečnosť liekov pre detských pacientov.

Nežiaduca lieková reakcia (ADR) je neúmyselná škodlivá reakcia na liek, ktorý je predpísaný primerane, a podskupina nežiaducich účinkov lieku (ADE), ktoré sú nezamýšľanou škodlivou reakciou na liek, ktorý môže alebo nemusí byť predpísaný primerane. ^1,2 Hoci niektoré ADR môžu byť idiosynkratické, ktoré sú nepredvídateľné a často závažnejšie, väčšina z nich je rozšírením farmakológie lieku. ³ ADR sa môžu prejaviť v celom spektre závažnosti, od miernych symptómov, ako je dyspepsia, až po závažné reakcie, ako je anafylaxia alebo smrteľné následky. U každého pacienta sa môže vyskytnúť ADR, ale deti, najmä mladí, sú zraniteľnejšie v dôsledku vyvíjajúcich sa orgánových systémov. ³ STÔL 1 opisuje zmeny závislé od veku, ktoré ovplyvňujú absorpciu, distribúciu, metabolizmus a vylučovanie liečiva. U hospitalizovaných pediatrických pacientov môže ADR predĺžiť pobyt v nemocnici, zvýšiť náklady na zdravotnú starostlivosť a dokonca viesť k smrti. ^3-6 Nežiaduce reakcie sú v pediatrickej populácii bežným javom a na rozdiel od liekov pre dospelých so štandardnými dávkami deti často vyžadujú dávkovanie založené na hmotnosti, čo môže viesť k chybám vo výpočte. Deťom môže tiež chýbať schopnosť efektívne komunikovať symptómy, čo sťažuje diagnostiku ADR. Tento článok poskytuje prehľad nežiaducich účinkov u hospitalizovaných pediatrických pacientov. Okrem toho sa tento článok bude zaoberať stratégiami prevencie a manažmentu ADR, úlohou lekárnikov pri minimalizácii ADR a dôležitosťou zapojenia pacienta a rodiny do prevencie ADR.

Dôsledky ADR majú krátkodobé a dlhodobé účinky. Dlhodobí pacienti môžu mať kognitívne a vývojové oneskorenia, poškodenie orgánov a chronické zdravotné problémy, čo všetko môže byť záťažou pre rodinu a viesť k priamym a nepriamym nákladom na zdravotnú starostlivosť. ⁵ Prvým krokom v prevencii ADR je poznanie príslušných rizikových faktorov. Ako farmaceuti je dôležité porozumieť jednotlivým rizikovým faktorom pre ADR a stratégiám manažmentu, aby sa minimalizovalo poškodenie a zlepšili sa výsledky pacientov.

Prevalencia a bežné lieky

Zachytenie skutočného výskytu nežiaducich účinkov u detí je ťažké, pretože mnohé z nich nie sú hlásené. Okrem toho chýbajúca štandardizácia nahlasovania nežiaducich účinkov bráni zberu a hodnoteniu údajov. ² Napriek tomu výsledky z rôznych pozorovacích a systematických prehľadov ukazujú výskyt ADR u hospitalizovaných detí od 0,4 % do 17,7 %. ^4,7-10 Tento výskyt sa tiež líši v závislosti od komorbidít pacienta. Pacienti s dysfunkciou pečene alebo obličiek, ktorí sú imunokompromitovaní alebo ktorí majú chronické ochorenie alebo kritické ochorenie, sú vystavení vyššiemu riziku ADR. Jedna prospektívna observačná kohortová štúdia s 5 118 deťmi (6 601 prijatí), ktoré strávili na hospitalizácii najmenej 48 hodín, preukázala výskyt ADR (s definitívnou alebo pravdepodobnou ADR) na pacienta 17,7 % (95 % CI, 16,7 % až 18,8 %). ^jedenásť Pri stratifikácii výsledkov podľa počtu prijatí mali deti prijaté viac ako raz vyšší výskyt ADR v porovnaní s tými, ktoré boli prijaté iba raz, 18,0 % (95 % CI, 16,4 % až 19,6 %) oproti 14,7 % (95 % CI, 13,7 % až 15,9 %), resp. ^jedenásť Je zaujímavé, že viac ako 50 % nežiaducich účinkov bolo spojených s opioidmi alebo liekmi používanými počas celkovej anestézie. ^jedenásť Rizikovými faktormi pre výskyt ADR boli vek pri prijatí (vyššie riziko majú mladší pacienti), počet liekov, celková anestézia a onkologický pacient. ^jedenásť

Retrospektívna analýza hodnotila 3 690 nežiaducich účinkov a zistila, že deti mali viac ako štyrikrát vyššiu pravdepodobnosť výskytu nežiaducich účinkov ako dospelí (okrem geriatrie), 9,5 % oproti 2,1 %. ³ Najbežnejšie zahrnuté lieky boli antimikrobiálne látky, krvné produkty a lieky ovplyvňujúce CNS. ³ Ďalšia retrospektívna štúdia záznamov detských nemocničných nemocníc zo 16 fakultných a nepedagogických nemocníc zistila, že ADR boli hlásené v 10,9 % (414/3 790) záznamov, z ktorých viac ako polovici sa dalo predísť. ¹² Najčastejšie ADR boli spojené s infekciami získanými v nemocnici (18,6 %), komplikáciami IV línie (14,5 %), gastrointestinálnymi (12,8 %) a respiračnými (11,8 %). ¹²

Bežné lieky zapojené do ADR zahŕňajú analgetiká, antiinfekčné činidlá, antineoplastiká, antipsychotiká, antagonisty dopamínu, kortikosteroidy, imunomodulátory, neurologické činidlá, gastrointestinálne činidlá a kardiovaskulárne činidlá. ^5,9,13 TABUĽKA 2 opisuje bežné triedy liekov a liekové interakcie identifikované u pediatrických hospitalizovaných pacientov, ktoré zvyšujú riziko ADR.

Rizikové faktory

Napriek pokrokom v technológiách a zvýšeným bezpečnostným opatreniam v nemocniciach zostávajú ADR u pediatrických pacientov vysoké. K zvýšenému riziku výskytu ADR u dieťaťa prispieva niekoľko faktorov. Medzi bežné rizikové faktory pozorované počas hospitalizácie patrí polyfarmácia, predĺžená dĺžka pobytu, prítomnosť chronických stavov alebo komorbidít a používanie liekov mimo schválenia. ^7,8,10

Polyfarmácia

Polyfarmácia môže zvýšiť riziko nežiaducich účinkov, najmä ak vezmeme do úvahy, že značná časť liekov predpísaných deťom sa používa off-label. Rovnako ako u dospelých sú deti vystavené riziku liekových interakcií prostredníctvom vystavenia viacerým liekom. ^5,8,13,14 Viac ako 50 % pediatrických pacientov liečených ako hospitalizovaní pacienti je počas pobytu vystavených viac ako piatim liekom, čo zvyšuje pravdepodobnosť liekových interakcií. ^pätnásť Okrem toho pacienti s chronickými ochoreniami alebo pacienti s dlhším pobytom môžu byť náchylní k polyfarmácii. ¹⁴ Retrospektívna kohortová štúdia, ktorá hodnotila 498 956 pediatrických pobytov v nemocnici, zistila 2,5-násobný nárast ADR u pediatrických pacientov s viac ako tromi chronickými ochoreniami. ¹³ Okrem toho bol výskyt ADRs vyšší u detí s chronickými ochoreniami (>3 postihnuté telesné systémy) oproti deťom bez akéhokoľvek chronického ochorenia, 33,9 % oproti 14,0 % na 1 000 pacientskych dní. ¹²

Dĺžka pobytu a chronické ochorenia

Pacienti hospitalizovaní pre chronické ochorenia majú často dlhšie trvanie liečby, a teda zvýšené riziko výskytu ADR. Výsledky retrospektívnej štúdie, ktorá hodnotila potenciálne liekové interakcie u detí prijatých do 43 detských nemocníc, ukázali, že zo 498 959 unikátnych hospitalizácií bolo 49 % vystavených ≥ 1 potenciálnej liekovej interakcii, z ktorých 5 % bolo kontraindikovaných, 41 % považovalo za hlavné a 28 % sa považuje za vedľajšie podľa Micromedexu. ¹³ Podobné výsledky sa ukázali u pediatrických pacientov prijatých na jednotky intenzívnej starostlivosti. Retrospektívna kohorta ukázala, že pediatrickí pacienti hospitalizovaní na jednotke intenzívnej starostlivosti v 51 samostatne stojacich detských nemocniciach boli vystavení 10 rôznym liekom každý deň v nemocnici a 20 počas ich pobytu, čo zvýšilo potenciál liekových interakcií a ADR. ¹⁶ Výsledky ukázali, že 75 % (41 034/54 549) bolo vystavených ≥ 1 potenciálnej liekovej interakcii, z toho 0,8 % bolo kontraindikovaných, 51,1 % veľkej a 42,9 % strednej závažnosti interakcie, podľa Micromedex ( TABUĽKA 2 ). ¹⁶

Užívanie drog mimo označenia

Zdravotnícki pracovníci sa často spoliehajú na údaje z klinických štúdií, ktoré nemusia dostatočne pokrývať vek pacienta alebo iné relevantné faktory. V dôsledku toho môžu lieky predpísané deťom na základe údajov pre dospelých zvýšiť riziko ADR. Odhaduje sa, že 50 % liekov na trhu nemá špecifické pediatrické označenie. ⁸ Výsledky prospektívnej observačnej štúdie s 320 pediatrickými hospitalizovanými pacientmi ukázali, že 70 % (1 152/1 645) liekov bolo predpísaných off-label, pričom väčšina (55,6 %) bola v dôsledku zmeny dávky a že 10,9 % pacientov hlásilo ADR. ¹⁷ Užívanie drog mimo označenia je náročnou dilemou, ktorej čelia zdravotnícki pracovníci, aby určili, čo sa v detskej populácii považuje za bezpečné a vhodné.

Prevencia ADR u pediatrickej populácie

Keďže medikamentózna terapia sa stáva čoraz komplexnejšou, úloha lekárnikov pri prevencii ADR u pediatrických pacientov je kritickejšia ako kedykoľvek predtým. Prostredníctvom spolupráce, manažmentu medikamentóznej terapie a vzdelávania môžu lekárnici pomôcť znížiť riziko ADR a zlepšiť bezpečnosť liekov u detí.

Spolupráca medzi poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti je obzvlášť dôležitá v pediatrickej zdravotnej starostlivosti, kde môže byť do starostlivosti o dieťa zapojených viacero poskytovateľov. Efektívna komunikácia a spolupráca medzi zdravotníckymi tímami môže zlepšiť bezpečnosť liekov minimalizovaním potenciálu chýb pri medikácii a ADR. Zabezpečuje tiež, že všetci poskytovatelia zdravotnej starostlivosti sú informovaní o anamnéze liekov dieťaťa, aktuálnych liekoch a potenciálnych liekových interakciách. Program hlásenia liekových chýb v liekopise USA (USP) odhalil vyššiu mieru chýb medikácie u pediatrických pacientov ako u dospelých (31 % oproti 13 %). ¹⁸ Aj keď nie všetky chyby medikácie povedú k ADR, je dôležitou úlohou lekárnikov zastaviť chyby liekov, ktorým sa dá predísť. Preventívne stratégie pri predpisovaní a podávaní liekov môžu pomôcť znížiť výskyt ADR u pediatrických pacientov. Patrí medzi ne používanie pokynov na dávkovanie špecifických pre pediatrické použitie, vykonávanie zosúlaďovania liekov a používanie súborov objednávok na lieky.

V spolupráci s Americkou spoločnosťou lekárnikov pre zdravotnícky systém odporúča skupina pre zastupovanie pediatrických lekární nasledovné, aby vyhovovali potrebám detských pacientov ¹⁹ :

• V nemocniciach a zdravotníckych systémoch zaviesť špecializovanú odbornosť pediatrickej lekárne na optimalizáciu liekovej terapie pre deti.

• Vyvinúť a implementovať pokyny týkajúce sa dávkovania, zloženia a formulácie liekov špecifických pre deti.

• Integrovať pediatrických lekárnikov ako základných členov zdravotníckych tímov, aby sa zabezpečilo bezpečné a efektívne používanie liekov u pediatrických pacientov.

• Podporovať spoluprácu medzi zdravotníckymi pracovníkmi pri vytváraní a presadzovaní liekových politík a protokolov špecifických pre deti.

• Riešiť problémy súvisiace s podávaním liekov a adherenciou u pediatrických pacientov prostredníctvom proaktívnych opatrení.

• Podporovať bezpečnosť liekov aktívnym monitorovaním nežiaducich účinkov u pediatrických pacientov a poskytovaním vzdelávania poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, pacientom a rodinám.

• Podporovať neustály profesionálny rozvoj a možnosti školenia pre pediatrických farmaceutov, aby zostali v obraze s pokrokmi v pediatrickej farmakoterapii.

• Vyčleniť potrebnú infraštruktúru a zdroje na uľahčenie služieb pediatrickej lekárne v rámci nemocníc a zdravotníckych systémov.

• Povzbudzovať pediatrických lekárnikov, aby sa zapojili do výskumu, iniciatív na zlepšenie kvality a presadzovania snáh o pokrok v praxi pediatrickej lekárne.

Manažment medikamentóznej terapie (MTM) môže byť obzvlášť užitočný pri identifikácii potenciálnych problémov súvisiacich s medikáciou a pri prevencii ADR. MTM pod vedením farmaceuta môže zlepšiť bezpečnosť liekov u pediatrickej populácie identifikáciou ADR, riadením potenciálnych liekových interakcií a optimalizáciou liečebných režimov. Hoci mnohí hospitalizovaní pacienti vyžadujú množstvo liekov, polyfarmácii sa dá predchádzať a zníženie nadmerného predpisovania môže znížiť možnosť ADR.

Farmakovigilancia a nepretržité monitorovanie pacientov sú nevyhnutné pri prevencii a zvládaní ADR. Klinický prístup k ADR je postupný systém nazývaný päť ako. Päť As pozostáva z ocenenia (pochopenie potenciálu pre ADR), hodnotenia (zber údajov), analýzy (zozbieraných údajov), pomoci (podporná a symptomatická starostlivosť) a následkov (komunikácia s pacientom/členom rodiny). ^dvadsať Dodržiavanie piatich krokov podporuje vyhodnotenie všetkých aspektov reakcie, vhodný manažment a následné opatrenia. Členovia Asociácie pediatrických lekární vytvorili zoznam kľúčových potenciálne nevhodných liekov v pediatrii (KID), ktorý obsahuje lieky, ktoré by sa u pediatrických pacientov nemali používať alebo používať s opatrnosťou. ⁸ Zoznam KID poskytuje kompiláciu liekov na základe závažnosti každého bežne sa vyskytujúceho ADR. TABUĽKA 3 predstavuje zhustený zoznam liekov pre deti. Prostredníctvom farmakovigilancie a manažmentu liekov je pre lekárnikov kľúčové identifikovať lieky, ktoré môžu vystaviť dieťa riziku ADR.

Zapojenie pacienta a rodiny je nevyhnutné pri prevencii ADR u pediatrických pacientov. To zahŕňa vzdelávanie pacientov a rodín o liekoch a povzbudzovanie ich, aby kládli otázky a vyjadrovali obavy. Okrem toho, posilnenie postavenia pacientov a rodín, aby boli zástancami vlastnej zdravotnej starostlivosti, môže tiež pomôcť predchádzať nežiaducim reakciám, najmä pri liekoch na prepúšťanie. ⁷

Záver

ADR sú významným problémom u hospitalizovaných pediatrických pacientov. Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti musia zostať ostražití a proaktívni, aby minimalizovali škody a zlepšili výsledky pacientov. Pochopenie ADR a stratégií manažmentu je kľúčom k dosiahnutiu tohto cieľa. Lekárnici zohrávajú kľúčovú úlohu pri prevencii ADR tým, že spolupracujú s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti, riadia medikamentóznu terapiu a poskytujú vzdelávanie, čím zlepšujú bezpečnosť liekov. Efektívna komunikácia a spolupráca medzi zdravotníckymi tímami spolu s preventívnymi stratégiami, ako je používanie odporúčaní pre dávkovanie špecifické pre deti a zosúladenie liekov, môžu pomôcť znížiť výskyt ADR u detí.

LITERATÚRA

1. Zed PJ, Haughn C, Black KJL a kol. Návštevy pohotovostného oddelenia súvisiace s liekom a prijatie do nemocnice u pediatrických pacientov: kvalitatívny systematický prehľad. J Pediatr . 2013; 163 (2): 477-483.
2. Sandritter TL, Jones BL, Kearns GL, Lowry JA. Princípy medikamentóznej terapie. In: Kliegman RM, St. Geme JW III. Nelson učebnica pediatrie . Elsevier Inc.; 2020: 445-456.
3. Amin S, Shah S, Desai M, a kol. Analýza nežiaducich účinkov liekov v extrémoch vekovej skupiny vo fakultnej nemocnici terciárnej starostlivosti. Perspect Clin Res . 2018;9(2):70-75.
4. Tripathy R, Das S, Das P a kol. Nežiaduce liekové reakcie v pediatrickej populácii: zistenia z centra monitorovania nežiaducich liekových reakcií fakultnej nemocnice v Uríši (2015-2020). Cureus . 2021;13(11):e19424.
5. Sugioka M, Tachi T, Mizui T, et al. Účinky počtu užívaných liekov na prevalenciu nežiaducich účinkov liekov u detí. Sci Rep . 2020;10(1):21341.
6. Tanem JM, Scott JP. Bežné prejavy zriedkavých liekových reakcií a atypické prejavy bežných liekových reakcií na jednotke intenzívnej starostlivosti. Crit Care Clin . 2022; 38 (2): 287-299.
7. Gupta S, Zaki SA, Masavkar S, Shanbag P. Kauzalita, závažnosť a možnosť vyhnúť sa nežiaducim reakciám na lieky u hospitalizovaných detí: prospektívna kohortová štúdia. Cureus . 2023;15(1):e33369.
8. Meyers RS, Thackray J, Matson KL a kol. Kľúčové potenciálne nevhodné lieky v pediatrii: zoznam KID. J Pediatr Pharmacol Ther . 2020; 25 (3): 175-191.
9. Andrade PHS, Lobo MMF, da Silva WB. Rizikové faktory nežiaducich reakcií na liek u pediatrických pacientov: kohortová štúdia. PLoS One . 2017;12(8):e0182327./
10. Wimmer S, Neubert A, Rascher W. Bezpečnosť liekovej terapie u detí. Dtsch Doctors Int . 2015;112(46):781-787.
11. Thiesen S, Conroy EJ, Bellis JR a kol. Výskyt, charakteristiky a rizikové faktory nežiaducich reakcií na liek u hospitalizovaných detí – prospektívna observačná kohortová štúdia 6 601 prijatí. BMC Med . 2013;11:237.
12. Stockwell DC, Landrigan CP, Toomey SL, a kol. Nežiaduce udalosti u hospitalizovaných detských pacientov. Pediatria . 2018;142(2):e20173360.
13. Feinstein J, Dai D, Zhong W, a kol. Potenciálne liekové interakcie u dojčiat, detí a dospievajúcich pacientov v detských nemocniciach. Pediatria . 2015;135(1):e99-e108.
14. Bogler O, Roth D, Feinstein J, a kol. Rozumný výber liekov: je čas venovať sa detskej polyfarmácii? Pediatr Zdravie dieťaťa . 2019; 24 (5): 303-305.
15. Antoon JW, Hall M, Herndon A, a kol. Prevalencia klinicky významných interakcií medzi liekmi a liekmi v detských nemocniciach v USA. Pediatria . 2020;146(5):e20200858.
16. Dai D, Feinstein JA, Morrison W, a kol. Epidemiológia polyfarmácie a potenciálne liekové interakcie medzi pediatrickými pacientmi na jednotkách intenzívnej starostlivosti detských nemocníc v USA. Pediatric Crit Care Med . 2016;17(5):e218-e228.
17. Saiyed MM, Lalwani T, Rana D. Je užívanie off-label rizikovým faktorom pre nežiaduce liekové reakcie u pediatrických pacientov? Prospektívna štúdia v indickej nemocnici terciárnej starostlivosti. Int J Risk Saf Med . 2015;27(1):45-53.
18. D'Errico S, Zanon M, Radaelli D, a kol. Medikamentózne chyby v pediatrii: návrhy na zlepšenie kvality a bezpečnosti starostlivosti prostredníctvom manažmentu klinických rizík. Front Med (Lausanne) . 2022;8:814100.
19. Eiland LS, Benner K., Gumpper KF a kol. Usmernenia ASHP-PPAG pre poskytovanie služieb pediatrickej lekárne v nemocniciach a zdravotníckych systémoch. J Pediatr Pharmacol Ther . 2018;23(3):177-191.
20. Rieder M. Nežiaduce účinky liekov u detí: pediatrická farmácia a bezpečnosť liekov. J Pediatr Pharmacol Ther . 2019;24(1):4-9.

Obsah tohto článku slúži len na informačné účely. Obsah nie je určený ako náhrada za odborné poradenstvo. Spoliehanie sa na akékoľvek informácie uvedené v tomto článku je výhradne na vaše vlastné riziko.