Prehľad diagnostiky a liečby exacerbácií CHOCHP
US Pharm. 2024; 49 (8): 34-40.
ABSTRAKT: Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP) predstavuje významnú celosvetovú zdravotnú záťaž. CHOCHP je charakterizovaná výrazným znížením prietoku vzduchu v pľúcach, čo vedie k dýchavičnosti a kašľu. U pacientov sa môže vyvinúť akútna exacerbácia CHOCHP (AECOPD), čo je komplikácia charakterizovaná zvýšenou závažnosťou symptómov. Diagnóza AECHOCHP zahŕňa vylúčenie iných potenciálnych príčin symptómov. Liečba AECHOCHP zahŕňa antibiotiká, kortikosteroidy a bronchodilatanciá. Nefarmakologická liečba môže nielen pomôcť zmierniť symptómy AECHOCHP u pacientov, ale môže tiež zabrániť budúcim exacerbáciám. Lekárnici sú kľúčoví v starostlivosti o pacientov s AECHOCHP.
Chronická obštrukčná choroba pľúc (CHOCHP), ktorá zahŕňa zápal v malých dýchacích cestách a alveolách pľúc, vedie k zúženiu dýchacích ciest, zníženej elasticite a zvýšenému spúta. 1.2 Tieto zmeny vedú k symptómom, ako je dyspnoe, kašeľ a exacerbácie. CHOCHP možno pripísať viacerým faktorom vrátane genetiky a environmentálnej expozície. 1.2 Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie bola CHOCHP v roku 2019 treťou najčastejšou príčinou úmrtí na svete a je siedmou najčastejšou príčinou rokov života prispôsobených zdravotnému postihnutiu. 3 V roku 2010 priemerné ročné priame náklady na zdravotnú starostlivosť pre CHOCHP v Spojených štátoch presiahli 6 000 USD na pacienta. 4 Okrem toho v roku 2018 pacienti s CHOCHP v USA stratili v priemere 5 pracovných dní ročne. 4
Akútna exacerbácia CHOCHP (AECHOCHP) je ťažkou komplikáciou zodpovednou za najväčší podiel finančného zaťaženia CHOCHP na systém zdravotnej starostlivosti. 1,4,5 Exacerbácia je definovaná ako akútne zvýšenie dyspnoe a/alebo kašľa a tvorby spúta. 1.6 AECHOCHP je charakterizovaná zvýšeným zápalom, zachytávaním plynu a produkciou spúta, čo vedie k výraznému zvýšeniu dyspnoe. 1.6 Počas exacerbácie sa môže vyskytnúť aj tachypnoe a tachykardia. 1.6
Diagnóza
Na diagnostikovanie AECHOCHP sa musia vylúčiť iné príčiny symptómov pacienta. Pneumónia, pľúcna embólia a exacerbácia srdcového zlyhania sú najčastejšie stavy, ktoré môžu napodobňovať AECHOCHP. 1 Testy, ktoré sú užitočné na zúženie diagnózy, zahŕňajú rádiografiu hrudníka, hladiny d-diméru a hladiny natriuretického peptidu typu B. 1,7,8 Fráza „exacerbácia respiračných symptómov u pacientov s CHOCHP“ bola navrhnutá tak, aby klinickým lekárom zdôraznila dôležitosť identifikácie príčiny symptómov AECHOCHP a hľadania vhodnejších možností liečby na základe prispievajúcich faktorov. 7
Po vylúčení iných príčin sa musí vyhodnotiť závažnosť symptómov. 1 Závažnosť AECHOCHP sa určuje hodnotením liečby použitej po epizóde. Ak sú jedinými používanými liekmi krátkodobo pôsobiace bronchodilatátory (SABD), AECHOCHP sa klasifikuje ako mierna; stredne závažná AECHOCHP sa lieči SABD a kortikosteroidmi s antibiotikami alebo bez nich; a závažná AECHOCHP vyžaduje liečbu v nemocnici alebo na pohotovostnom oddelení. 1 Tieto klasifikácie sú limitujúce, pretože lekári používajú liečbu na definovanie závažnosti AECHOCHP namiesto použitia závažnosti na definovanie liečby. Liečba AECHOCHP by mohla byť presnejšia s novým systémom klasifikácie závažnosti, ako je napríklad rímsky návrh. 6
Rímsky návrh využíva vitálne funkcie a laboratórne testovanie na stratifikáciu závažnosti exacerbácií CHOCHP v nemocničnom prostredí aj v prostredí primárnej starostlivosti. 1.6 Táto stratégia využíva vizuálnu analógovú stupnicu pre dyspnoe okrem frekvencie dýchania, srdcovej frekvencie a saturácie kyslíkom ako kľúčové prvky na rozlíšenie medzi miernymi a stredne závažnými exacerbáciami ( TABUĽKA 1 ). 1.6
LIEČBA
Antibiotiká
Hoci antibiotiká môžu byť v niektorých prípadoch AECHOCHP prospešné, nie sú vždy potrebné vzhľadom na to, že za väčšinu výskytov AECHOCHP sú zodpovedné vírusy. 1 Boli študované biomarkery, ako je prokalcitonín a C-reaktívny proteín (CRP), aby sa zvážila ich úloha pri určovaní, či sa majú predpisovať antibiotiká na AECHOCHP. Liečba riadená CRP môže znížiť používanie antibiotík pri AECHOCHP bez zníženia kvality života špecifickej pre ochorenie; napriek tomu sa jeho rutinnej aplikácii neodporúča kvôli protichodným údajom o jeho klinickej užitočnosti. 1.9 Jedna štúdia s pacientmi s AECHOCHP a hladinou prokalcitonínu <0,1 ng/ml, ktorí dostávali buď širokospektrálne antibiotiká alebo placebo, nezistila žiadne významné rozdiely v miere úspešnosti liečby v deň 10, dĺžke pobytu v nemocnici, recidíve AECHOCHP za 30 dní, intubácii , hospitalizácia alebo úmrtnosť. 10 V metaanalýze randomizovaných, kontrolovaných štúdií z roku 2020 (väčšina z nich zahŕňajúcich hospitalizovaných pacientov) však prokalcitonín nemal štatisticky významný vplyv na trvanie antibiotickej liečby pri AECHOCHP a nezmenil klinické výsledky, ako je dĺžka pobytu v nemocnici alebo úmrtnosť. ; v skutočnosti použitie prokalcitonínom riadenej terapie viedlo k horším výsledkom u pacientov na JIS. 11 Na základe týchto protichodných výsledkov sa v súčasnosti neodporúča používať prokalcitonín na usmerňovanie antibiotickej liečby pri AECHOCHP. 1
V súčasnosti usmernenia odporúčajú antibiotiká pre AECHOCHP v nasledujúcich troch scenároch: pacienti, ktorí majú tri hlavné príznaky zvýšeného objemu spúta, hnisavosť spúta a dýchavičnosť; pacienti, ktorí majú dva z troch hlavných symptómov, jedným z nich je zvýšená hnisavosť spúta; a pacientov, ktorí sú na mechanickej ventilácii. 1
V retrospektívnej kohortovej štúdii prevažne hospitalizovaných pacientov s AECHOCHP mali tí, ktorí dostávali antibiotiká počas prvých 2 dní od prijatia, významne nižšiu mieru readmisie, potrebu mechanickej ventilácie a úmrtnosť hospitalizovaných pacientov. 12 V inej štúdii viedlo podávanie antibiotík u pacientov na JIS k zníženiu úmrtnosti a zníženiu zlyhania liečby, dĺžky pobytu na JIS, potreby ďalších antibiotík a trvania mechanickej ventilácie. 13
Baktérie, ktoré s najväčšou pravdepodobnosťou spôsobujú AECHOCHP, sú Haemophilus influenzae , Moraxella catarrhalis , Streptococcus pneumoniae , a Pseudomonas aeruginosa . 14 Rizikové faktory pre P aeruginosa zahŕňať predchádzajúcu izoláciu P aeruginosa nedávna hospitalizácia, systémové užívanie kortikosteroidov, závažná bronchiektázia a predchádzajúca expozícia antibiotikám. 15,16 Antibiotiká zvyčajne používané na AECHOCHP sú aminopenicilín s kyselinou klavulanovou, makrolidy, tetracyklíny alebo fluorochinolóny. 1 Hoci usmernenia nedávajú konkrétne odporúčania, ktoré z týchto antibiotík je liekom voľby, jedna súhrnná analýza nepreukázala žiadny významný klinický rozdiel u pacientov s infekciami dolných dýchacích ciest (vrátane AECHOCHP) liečených amoxicilínom/amoxicilín-klavulanátom oproti azitromycínu; avšak azitromycín bol lepšie tolerovaný. 17 Odporúčaná dĺžka užívania antibiotík je ≤ 5 dní. 1 V dvoch metaanalýzach sa nezistil žiadny klinický rozdiel medzi pacientmi s AECHOCHP, ktorí dostávali antibiotiká počas 5 dní oproti 7 až 10 dňom, a pacienti v skupine s dlhším trvaním mali viac nežiaducich účinkov. 18,19
kortikosteroidy
Glukokortikoidy prospievajú hospitalizovaným pacientom s AECHOCHP tým, že zlepšujú okysličovanie, zlepšujú čas na zotavenie, znižujú riziko relapsu a skracujú dĺžku hospitalizácie. Hoci väčšina hospitalizovaných pacientov s AECHOCHP by mala dostávať glukokortikoidy, objavujúce sa dôkazy naznačujú, že eozinofily môžu predpovedať odpoveď na glukokortikoidy, čím sa riadi ich použitie u pacientov s AECHOCHP. 20
Kortikosteroidy sa môžu podávať inhaláciou, perorálne alebo IV. Nepreukázali sa žiadne rozdiely medzi perorálnym a IV spôsobom, pokiaľ ide o zlyhanie liečby, relaps alebo mortalitu, ale pri parenterálnom podaní môže byť viac nežiaducich reakcií na liek. 21,22 Parenterálne kortikosteroidy možno zvážiť u pacientov, ktorí pôvodne nereagovali na perorálne kortikosteroidy alebo nie sú schopní prehĺtať. Vysoká dávka inhalačného budezonidu nebola nižšia ako systémové kortikosteroidy, pokiaľ ide o zmeny v objeme úsilného výdychu za 1 sekundu (FEV 1 ); bol však horší z hľadiska okysličovania. Vysoké dávky inhalačného budezonidu môžu spôsobiť menšiu hyperglykémiu. 23
Odporúčaná liečba perorálnymi kortikosteroidmi pre AECHOCHP je prednizón 40 mg denne (alebo ekvivalent). 1 Smernica Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease odporúča trvanie 5 dní, zatiaľ čo smernica European Respiratory Society/American Thoracic Society odporúča trvanie do 14 dní. 1.24 Štúdia REDUCE nepreukázala žiadny rozdiel v čase do ďalšej exacerbácie alebo v čase zotavenia u pacientov, ktorí dostávali 5 dní oproti 14 dňom prednizónu 40 mg denne, ale kratšia liečebná kúra mala výhodu významne zníženej expozície glukokortikoidom. 25
Bronchodilatátory
Krátkodobo pôsobiaca beta 2 agonisty (SABA) sú základom liečby pri AECHOCHP. 1 Možno zvážiť pridanie krátkodobo pôsobiaceho muskarínového antagonistu (SAMA) k SABA. Hoci kombinácia SAMA/SABA preukázala prínos pri stabilnej CHOCHP v porovnaní s každým z týchto liečiv samotných, údaje o jej použití pri AECHOCHP sú obmedzené. 26 Na základe jej výsledkov pri stabilnej CHOCHP sa však táto kombinácia v praxi bežne používa.
Tieto lieky sú dostupné ako inhalátory s odmeranými dávkami, inhalátory na mäkkú hmlu a rozprašovače. Jeden systematický prehľad nezistil žiadny rozdiel v FEV 1 zmeny u pacientov používajúcich inhalátory oproti rozprašovačom. 27 V praxi môžu lekári uprednostňovať predpisovanie rozprašovača z dôvodu jeho jednoduchého použitia, najmä u pacientov, ktorí majú ťažkosti s používaním inhalátora.
Súčasným pokynom je pokračovať v domácich inhalátoroch pacienta – ktoré môžu zahŕňať dlhodobo pôsobiace muskarínové antagonisty a dlhodobo pôsobiace beta 2 agonistov — u pacientov s AECHOCHP. 1 Tieto lieky sa viažu na rovnaké receptory ako ich krátkodobo pôsobiace náprotivky a možno ich považovať za duplikáciu terapie. Pokračovanie v domácich inhalátoroch pacienta môže poskytnúť malý alebo žiadny ďalší prínos a zároveň zvýšiť riziko možných nepriaznivých účinkov liekov a zbytočných nákladov na lieky. 28 Je potrebný ďalší výskum, aby sa zistilo, či má pokračovanie v domácich bronchodilatanciách pacienta počas AECHOCHP prínos alebo poškodenie.
Respiračná terapia
Respiračná terapia je nevyhnutnou súčasťou liečby AECHOCHP. Saturácia kyslíkom by sa mala udržiavať medzi 88 % a 92 %, pretože je to najbezpečnejší rozsah pre AECHOCHP. 1.29 Počas podávania kyslíkovej terapie je potrebné často monitorovať krvné plyny. 1
Pri ťažkej AECHOCHP môže byť potrebná ventilačná podpora. Na počiatočnú podporu ventilácie sa uprednostňuje neinvazívna mechanická ventilácia (NIV) pred invazívnou mechanickou ventiláciou (IMV). 1 NIV je indikovaná u pacientov s respiračnou acidózou, pretrvávajúcou hypoxiou alebo ťažkou dyspnoe. 1.30 IMV je indikovaná pri zlyhaní alebo neznášanlivosti NIV, zníženom vedomí, nekontrolovanej psychomotorickej agitácii, aspirácii/pretrvávajúcom vracaní, hemodynamickej nestabilite alebo závažnej komorovej alebo supraventrikulárnej arytmii. 1
Ďalšie úvahy o terapii
Nefarmakologická liečba môže nielen pomôcť zmierniť symptómy AECHOCHP u pacientov, ale môže tiež zabrániť budúcim exacerbáciám. Odvykanie od fajčenia, očkovanie a plány pľúcnej rehabilitácie by sa mali pred prepustením prediskutovať s pacientom. Údaje naznačujú, že odvykanie od fajčenia by sa malo prediskutovať vo všetkých bodoch liečby CHOCHP, vrátane po AECHOCHP a pri prepustení. 1,31,32
Pre vhodných pacientov sa odporúčajú vakcíny proti chrípke, pneumokokom, COVID-19, respiračnému syncyciálnemu vírusu (RSV), Tdap (tetanus, záškrt, čierny kašeľ) a pásovému oparu, pretože znižujú riziko AECHOCHP. 1.33 Samotný PCV20 (pneumokoková konjugovaná vakcína) môže byť podaný pri prepustení akémukoľvek pacientovi s CHOCHP vo veku 19 rokov alebo starším, ktorý predtým nedostal pneumokokovú vakcínu. 1,31,34 Pacienti, ktorí predtým dostali PPSV23 (pneumokoková polysacharidová vakcína), môžu dostať buď PCV15 alebo PCV20, ak od očkovania proti PPSV23 uplynul 1 rok alebo dlhšie. Pacienti, ktorí dostali PCV15, by mali dostať PPSV23, ak od očkovania proti PCV15 uplynul 1 rok alebo dlhšie. 1.34 RSV vakcína sa odporúča u pacientov s CHOCHP vo veku 60 rokov alebo starších. 1.34 Je dôležité pravidelne kontrolovať vakcinačné smernice CDC, či nie sú aktualizované imunizačné plány.
Pľúcna rehabilitácia pozostáva zo vzdelávania, cvičenia a zmien správania, ktorých cieľom je zlepšiť fyziologický a psychologický stav pacienta. 1 Pretože pľúcna rehabilitácia znižuje riziko hospitalizácie po nedávnych (≤ 4 týždne pred) exacerbáciách, tento program by sa mal pred prepustením prediskutovať s pacientom. 1,31,32 Programy pľúcnej rehabilitácie sa môžu začať už 1 mesiac po AECHOCHP. 35 Je však dôležité vziať do úvahy zníženú ventilačnú kapacitu u týchto pacientov, aby sa zabránilo vyvolaniu ďalšej exacerbácie. 36
ÚLOHA LEKÁRNÍKA
Lekárnici sú kľúčoví v starostlivosti o pacientov s AECHOCHP. Pre úspešnú kontrolu ochorenia je nevyhnutné poradiť týmto pacientom o správnych inhalačných technikách na prevenciu exacerbácií. Spolupráca farmaceuta s lekárskym tímom umožňuje optimalizáciu liekov používaných na liečbu AECHOCHP pacienta, vrátane vhodnej indikácie, cesty a dávkovania. V ére antimikrobiálneho dozoru môžu lekárnici zabezpečiť uvážlivé používanie antibiotík u pacientov s AECHOCHP. Lekárnici môžu tiež odporučiť implementáciu nefarmakologických terapií vrátane vakcín.
LITERATÚRA
1. Globálna iniciatíva pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc. Globálna stratégia pre diagnostiku, manažment a prevenciu chronickej obštrukčnej choroby pľúc (správa z roku 2024) . Deer Park, IL: Globálna iniciatíva pre chronickú obštrukčnú chorobu pľúc; 2024.
2. Agusti A, Hogg JC. Aktualizované informácie o patogenéze chronickej obštrukčnej choroby pľúc. N Engl J Med. 2019;381(13):1248-1256.
3. Svetová zdravotnícka organizácia. Globálne odhady zdravia: priemerná dĺžka života a hlavné príčiny smrti a invalidity. www.who.int/data/gho/data/themes/mortality-and-global-health-estimates. Accessed April 17, 2024.
4. Gutiérrez Villegas C, Paz-Zulueta M, Herrero-Montes M, et al. Analýza nákladov chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP): systematický prehľad. Health Econ Rev. 2021; 11 (1): 31.
5. Iheanacho I, Zhang S, King D, a kol. Ekonomická záťaž chronickej obštrukčnej choroby pľúc (CHOCHP): systematický prehľad literatúry. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020;15:439-460.
6. Celli BR, Fabbri LM, Aaron SD, a kol. Aktualizovaná definícia a klasifikácia závažnosti exacerbácií chronickej obštrukčnej choroby pľúc: Rímsky návrh. Am J Respir Crit Care Med. 2021; 204 (11): 1251-1258.
7. Beghé B, Verduri A, Roca M, Fabbri LM. Exacerbácia respiračných symptómov u pacientov s CHOCHP nemusí byť exacerbáciou CHOCHP. Eur Respir J. 2013;41(4):993-995.
8. Mogelvang R, Goetze JP, Schnohr P, a kol. Rozlišovanie medzi srdcovou a pľúcnou dysfunkciou vo všeobecnej populácii s dýchavičnosťou pomocou plazmatického pro-B-typu natriuretického peptidu. J Am Coll Cardiol. 2007;50(17):1694-1707.
9. Butler CC, Gillespie D, White P, a kol. Testovanie C-reaktívneho proteínu na usmernenie predpisovania antibiotík pri exacerbáciách CHOCHP. N Engl J Med. 2019; 381 (2): 111-120.
10. Wang JX, Zhang SM, Li XH a kol. Akútne exacerbácie chronickej obštrukčnej choroby pľúc s nízkymi hodnotami sérového prokalcitonínu neprospievajú antibiotickej liečbe: prospektívna randomizovaná kontrolovaná štúdia. Int J Infect Dis. 2016;48:40-45.
11. Chen K, Pleasants KA, Pleasants RA, a kol. Prokalcitonín na predpisovanie antibiotík pri exacerbáciách chronickej obštrukčnej choroby pľúc: systematický prehľad, metaanalýza a klinická perspektíva. Pulm Ther. 2020; 6 (2): 201-214.
12. Rothberg MB, Pekow PS, Lahti M, et al. Antibiotická terapia a zlyhanie liečby u pacientov hospitalizovaných pre akútne exacerbácie chronickej obštrukčnej choroby pľúc. ĽUDIA . 2010;303(20):2035-2042.
13. Nouira S, Marghli S, Belghith M, a kol. Perorálny ofloxacín raz denne pri exacerbácii chronickej obštrukčnej choroby pľúc vyžadujúcej mechanickú ventiláciu: randomizovaná placebom kontrolovaná štúdia. Lancet. 2001;358(9298):2020-2025.
14. Kytica J, Tábor DE, Silver JS, et al. Mikrobiálna záťaž a vírusové exacerbácie v longitudinálnej multicentrickej kohorte CHOCHP. Nádych Nič. 2020; 21 (1): 77.
15. Garcia-Vidal C, Almagro P, Romaní V, et al. Pseudomonas aeruginosa u pacientov hospitalizovaných pre exacerbáciu CHOCHP: prospektívna štúdia. Eur Respir J. 2009;34(5):1072-1078.
16. Gallego M, Pomares X, Espasa M a kol. Pseudomonas aeruginosa izoláty pri ťažkej chronickej obštrukčnej chorobe pľúc: charakteristika a rizikové faktory. BMC Pulm Med. 2014;14:103.
17. Laopaiboon M, Panpanich R, Swa Mya K. Azitromycín na akútne infekcie dolných dýchacích ciest. Cochrane Database Syst Rev. 2015;2015(3):CD001954.
18. Masterton RG, Burley CJ. Randomizovaná, dvojito zaslepená štúdia porovnávajúca 5- a 7-dňové režimy perorálneho levofloxacínu u pacientov s akútnou exacerbáciou chronickej bronchitídy. Int J Antimicrob Agents . 2001;18(6):503-512.
19. Falagas ME, Avgeri SG, Matthaiou DK a kol. Krátkodobá verzus dlhodobá antimikrobiálna liečba exacerbácií chronickej bronchitídy: metaanalýza. J Antimicrob Chemother. 2008;62(3):442-450.
20. Ramakrishnan S, Jeffers H., Langford-Wiley B, a kol. Krvný eozinofilmi riadený perorálny prednizolón pre exacerbácie CHOCHP v primárnej starostlivosti v Spojenom kráľovstve (STARR2): non-inferiorita, multicentrická, dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná, randomizovaná kontrolovaná štúdia. Lancet Respir Med. 2024; 12 (1): 67-77.
21. Walters JAE, Tan DJ, White CJ a kol. Systémové kortikosteroidy na akútne exacerbácie chronickej obštrukčnej choroby pľúc. Cochrane Database Syst Rev. 2014;(9):CD001288.
22. de Jong YP, Uil SM, Grotjohan HP a kol. Perorálny alebo IV prednizolón pri liečbe exacerbácií CHOCHP: randomizovaná, kontrolovaná, dvojito zaslepená štúdia. Hrudník. 2007;132(6):1741-1747.
23. Pleasants RA, Wang T, Xu X a kol. Nebulizované kortikosteroidy v liečbe exacerbácií CHOCHP: systematický prehľad, metaanalýza a klinická perspektíva. Respir Starostlivosť. 2018;63(10):1302-1310.
24. Wedzicha JA, Miravitlles M, Hurst JR, et al. Manažment exacerbácií CHOCHP: smernica Európskej respiračnej spoločnosti/Americkej hrudnej spoločnosti. Eur Respir J. 2017;49(3):1600791.
25. Leuppi JD, Schuetz P, Bingisser R, a kol. Krátkodobá verzus konvenčná liečba glukokortikoidmi pri akútnych exacerbáciách chronickej obštrukčnej choroby pľúc: randomizovaná klinická štúdia REDUCE. ĽUDIA. 2013;309(21):2223-2231.
26. Študijná skupina pre inhalačný aerosól COMBIVENT. Pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc je kombinácia ipratropia a albuterolu účinnejšia ako každá látka samostatne: 85-dňová multicentrická štúdia. Hrudník. 1994;105(5):1411-1419.
27. van Geffen WH, Douma WR, Slebos DJ, Kerstjens HAM. Bronchodilatátory podávané nebulizérom oproti pMDI s spacerom alebo DPI pri exacerbáciách CHOCHP. Cochrane Database Syst Rev. 2016;2016(8):CD011826.
28. Cole JM, Sheehan AH, Jordan JK. Súbežné použitie ipratropia a tiotropia pri chronickej obštrukčnej chorobe pľúc. Ann Pharmacother. 2012;46(12):1717-1721.
29. Echevarria C, Steer J, Wason J, Bourke S. Kyslíková terapia a hospitalizovaná mortalita pri exacerbácii CHOCHP. Objavte sa s J. 2021; 38 (3): 170-177.
30. Sellares J, Ferrer M, Anton A, a kol. Prerušenie neinvazívnej ventilácie pri ťažkých exacerbáciách chronickej obštrukčnej choroby pľúc: randomizovaná kontrolovaná štúdia. Eur Respir J. 2017;50(1):1601448.
31. Reis AJ, Alves C, Furtado S, a kol. Exacerbácie CHOCHP: manažment a prepustenie z nemocnice. Pulmonológia. 2018; 24 (6): 345-350.
32. Miravitlles M, Bhutani M, Hurst JR, et al. Implementácia protokolu prepustenia z nemocnice CHOCHP založeného na dôkazoch: naratívny prehľad a odborné odporúčania. Adv Ther. 2023;40(10):4236-4263.
33. CDC. Schéma imunizácie dospelých podľa zdravotného stavu a inej indikácie. www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult-conditions.html. Accessed April 17, 2024.
34. CDC. Poznámky k očkovacej schéme dospelých: očkovanie proti pneumokokom. www.cdc.gov/vaccines/schedules/hcp/imz/adult-schedule-notes.html#note-pneumo. Accessed April 17, 2024.
35. Pracovná skupina pre CHOCHP. Pľúcna rehabilitácia u pacientov s chronickým pľúcnym ochorením (CHOCHP): analýza založená na dôkazoch. Ont Health Technol Assess Ser. 2012;12(6):1-75.
36. Troosters T, Janssens W, Demeyer H, Rabinovich RA. Pľúcna rehabilitácia a fyzické intervencie. Eur Respir Rev. 2023;32(168):220222.
Obsah tohto článku slúži len na informačné účely. Obsah nie je určený ako náhrada za odborné poradenstvo. Spoliehanie sa na akékoľvek informácie uvedené v tomto článku je výhradne na vaše vlastné riziko.
